头晕、双下肢水肿反复发作4年余

住址

山东省微山县

病历号或

住院号

初诊日期

 2018-10-19

病历摘要

主诉：头晕、双下肢水肿反复发作4年余，加重1个月。

现病史：患者素有高血压病病史20余年，4年余之前出现头晕、双下肢水肿，以高血压肾损害给予药物治疗，症状时有反复。1个月前患者头晕、双下肢水肿加重，查血肌酐多在260μmol/L，在就近医院输液治疗不效，来诊。患者头晕、双下肢水肿，视物略模糊，舌红苔薄白，脉弦。查BUN：25.96mmol/L，Cr：288μmol/L。泌尿系B超：双肾轻度萎缩。BP：180/110mmHg。

病因病机

分析

肝肾阴虚。湿毒结聚

中医诊断

疾病诊断

⑴虚劳

⑵

⑶

证候诊断

⑴肝肾阴虚

⑵

⑶

治则治法

补益肝肾、排毒降浊

代表方剂

杞菊地黄丸加减

方药或其它治疗方法

枸杞子15g   菊花15g      生地15g    山茱萸15g

山药15g     茯苓15g      泽泻15g    石斛15g

煅牡蛎30g   白芍15g      积雪草15g  六月雪30g

川芎15g     红花10g      生大黄10g

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴高血压肾损害

⑵慢性肾衰竭

⑶

西医治疗

 硝苯地平控释片30mg q12h

 缬沙坦80mg q12h

 美托洛尔25mg q12h

一诊

头晕明显减轻，双下肢水肿消失。舌淡红苔薄白，脉略滑。

守上方。7剂。

二诊

自觉症状消失。BUN：10.37mmol/L，Cr：155μmol/L。BP：140/85mmHg。

三诊

诊疗效果评价

显效

专家点评