乏力、双下肢水肿反复发作4年余

住址

山东省曲阜市

病历号或

住院号

初诊日期

2019-01-11

病历摘要

主诉：乏力、双下肢水肿反复发作4年余，加重1个月。

现病史：患者素有高血压病病史20余年，4年余之前出现乏力、双下肢水肿，检查发现血肌酐升高，以慢性肾衰竭给予药物治疗，症状时有反复，血肌酐多在140~180μmol/L之间。1个月前患者乏力、双下肢水肿加重，今来诊。查BUN：28.95mmol/L，Cr：343μmol/L。泌尿系B超：双肾轻度萎缩。BP：150/100mmHg。舌淡胖有齿痕苔薄黄，脉沉细。

病因病机

分析

脾肾阳虚，湿毒结聚

中医诊断

疾病诊断

⑴虚劳

⑵

⑶

证候诊断

⑴脾肾气虚

⑵

⑶

治则治法

渗湿健脾，行气降浊

代表方剂

参苓白术散加减

方药或其它治疗方法

党参15g    茯苓15g    炒白术15g   薏苡仁30g

砂仁6g     陈皮10g    白扁豆15g   山药30g

丹参15g    川芎15g    槐米15g     土茯苓30g

连翘15g    车前子15g  泽泻15g     大黄6g

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴高血压肾损害

⑵慢性肾衰竭

⑶

西医治疗

依那普利10mg q12h  硝苯地平缓释片20mg q12h

一诊

乏力、双下肢水肿明显减轻。舌淡红苔薄黄，脉滑。

守上方。7剂。

二诊

乏力明显减轻，双下肢水肿消失。BUN：11.95mmol/L，Cr：199μmol/L。BP：135/80mmHg。

三诊

诊疗效果评价

疗效满意

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