病案——虚劳（慢性肾衰竭急性进展）

姬某某，男，46岁，干部，山东济宁汶上县。2016年11月05日来诊。

主诉：肾功异常3年。

现病史：患者3年前因恶心、纳差、乏力以胃炎治疗，后症状不减，查肾功能异常，行肾穿刺活检诊为IgA肾病，后接受中西药治疗，血肌酐慢性进行性升高，1月余前，查血肌酐466mmol/L，仍接受尿毒清、药用炭、开同、硝苯地平缓释片、金水宝及中药治疗。但近半月来，患者出现双下肢及颜面浮肿，纳食转查，恶心，口中浓尿味，口苦、气短，活动后加重，尿量减少，皮肤蜕皮、瘙痒，大便干。今日来诊，症状同前，复查血肌酐704umol/L，BUN21.6mmol/L,尿常规pro(3+)bld(2+)测Bp：140/90mmHg，精神疲惫，颜面浮肿无华，口中尿味，双肺无干湿啰音，心律规整，双下肢水肿。舌体胖大，边有齿痕，苔白腻中间略黄，脉沉濡。

既往无其它病史。

中医诊断：虚劳(浊毒壅盛)

西医诊断：慢性肾衰竭急性进展

病因病机分析：久病脏腑功能亏损，脾失运化，肾失开阖，肺失通调，三焦不通，浊毒内生，反克内脏。

治则：降浊排毒。

方药：大黄解毒汤加减。

      生大黄10g（后下）六月雪30 g    积雪草15 g     连翘15 g

      生白术10 g     半夏9 g       砂仁9 g        肉蔻9 g

      生薏米20 g     石苇30 g      当归9 g        川芎10 g

      牛膝10 g       陈皮9 g       泽泻12 g       茯苓15 g

                 6剂  水煎服 日一剂。

服药医嘱：嘱低盐限蛋白饮食，同时配合中药灌肠，如下：

      生大黄30 g     大黄炭30 g     煅龙牡各20 g

      当归10 g       公英15 g       白花蛇舌草15 g

                 6剂  水煎200ml灌肠  每日一剂。

2016年11月12日二诊

患者水肿减轻，纳食好转，气促减轻，小便量增多，大便每日2次，偏稀，无腹痛皮肤瘙痒减轻。灌肠能保持半小时，然后排出。上方再予6剂。

2016年11月19日三诊

诸证皆明显减轻，感腰酸乏力，舌边齿痕明显减轻，苔薄腻，脉沉弱。复查血肌酐510umol/L，尿素氮17.2mmol/L。上方减半夏加丝瓜络15g、杜仲12g、桑寄生15g，再予6剂。中药灌肠方同前。

后再来诊，查血肌酐稳定在470umol/L，以上方加减化裁服用1月余，病情稳定，后停口服中药，改间断灌肠维持。

病案分析：慢性肾衰竭，论治亦虚亦实，虚以治脾治肾为主，实以治水湿、湿热、瘀血、痰浊为重，本病案，老师则从浊毒论治，即脏腑功能虚损而致内浊与内毒长期潴留体内，导致一系列临床症状。浊邪污秽质重，易胶着粘滞于阴血之中，以致久而化热，酿致毒邪，相夹为患。毒邪性烈暴桀，易直中脏腑，戕伐正气，久则浊邪内生。浊与毒性质类同而极易相生互助为虐，故而浊毒并称。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。治疗上多用：1、以化为主，多用芳香行气，祛湿化浊之品，使胃浊化，脾湿醒。2、以排为主，多采用开鬼门、洁净腑之法以宣泄腠理，通畅下焦，使浊毒从二便而出。3、以行散为主，多用活血散瘀之品，通经活络，使浊毒行而散之。4、以解毒为主，浊毒蕴久化热酿毒，毒邪性烈暴戾，治以清热解毒之品。