病案——虚劳（慢性肾功能衰竭）

朱某某，男，38岁，农民，山东济宁市微山县。2016年07月09日来诊。

主诉：腰酸乏力5年，恶心呕吐、纳差2月。

现病史：患者5年前因腰酸乏力，查尿蛋白、潜血阳性，诊为慢性肾小球肾炎，曾做24小时尿蛋白定量最高2.67g/d，曾服用雷公藤多甙、双嘧达莫、氯沙坦、百令胶囊及中药治疗。1年前查血肌酐212umol/L，服用尿毒清、阿魏酸哌嗪治疗。其后约10个月未注意诊查。2月前患者出现恶心呕吐，不思饮食，查血肌酐890umol/L，接受血液透析治疗。一周前因无经济条件，放弃透析，今转求至我院，症见：恶心呕吐较重，不思饮食，面色萎黄虚浮，神疲倦怠，口中尿味，小便少，约600ml/d，大便干，舌淡暗，苔厚腻，脉沉细。查体：测BP155/100mmHg，心肺（-），腹软不痛，足踝轻度水肿。血BUN26.2mmol/L，Scr1028umol/L。双肾B超示弥漫性损害。

既往无其它病史。

中医诊断：虚劳（浊毒壅塞）

西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

病因病机分析：浊毒壅塞中焦，脾胃升降失常，故恶心呕吐，脾胃运化失职，气血生化乏源，气血不能上荣于面，故面色萎黄，脾肾虚损，水液失调，故颜面、足踝水肿。浊气上泛，则口中尿味。

治则：和胃降逆，化浊解毒。

方药：大黄解毒汤合旋覆代赭汤加减。

     旋复花10g（包）姜半夏12g      代赭石20g      姜竹茹12g

     黄连5g         炒白术15g      炒谷麦芽15g    猪苓15g

     茯苓15g        制大黄10g      六月雪20g      炙黄芪30g

     砂仁10g                          

                     6剂  水煎服 日一剂。

初服因患者恶心，不能入口，遂嘱小量频服。

2016年07月16日二诊。

患者恶心呕吐明显减轻，纳食好转，乏力减轻，尿量增多，舌淡，苔白腻，上方去黄连，加党参12g、炒薏苡仁20g、佩兰10g，14剂。

2016年07月30日三诊。

患者恶心呕吐消失，纳食正常，尿量明显增多，舌淡，苔稍白腻，以大黄解毒汤口服配合结肠透析1号方灌肠，调理2月，复查血肌酐502umol，尿素氮20.4mmol/L，病情稳定，脱离透析改药物保守治疗。

病案分析：慢性肾衰竭患者，病情进展至肾衰竭期，如果不注意控制诱因，病情会很快进入尿毒症期，肾衰竭期至尿毒症期的代偿过度时间被迅速缩短，治疗中应注意根据病情变化，找出加重因素，最大程度延缓肾衰进展。本案患者属浊毒壅塞中焦，脾胃气机失调，呕恶严重，老师治以旋覆代赭汤合大黄解毒汤加减，降胃气，化浊毒，待脾胃气机得调，然后加大扶正之力，使诸症缓解，后改大黄解毒汤配合灌肠方，加大排毒力度，最终使患者暂时脱离透析。