双下肢轻度水肿伴尿检异常2年

马某某，男，27岁，工人，山东济宁山推公司。2017年06月06日初诊。

主诉：双下肢轻度水肿伴尿检异常2年。

现病史：患者2年前因双下肢轻度水肿至济宁市第一人民医院查尿蛋白（3+），血浆白蛋白21g/L，血脂升高，24小时尿蛋白定量最高达3.74g/24h，诊为肾病综合征，并行肾穿刺活检诊为膜性肾病。给予激素及免疫抑制剂治疗一年余，尿蛋白始终未消，曾多次输注人血白蛋白及血浆，血浆白蛋白水平始终小于35g/L，双下肢水肿反复存在，但肿势不重，以足踝向上10cm较显。患者来诊时激素已停用，并对西药治疗失去信心，所有西药自行停用，查见病人双下肢轻度水肿，足踝向上10cm较显，形体稍瘦，面色尚可，未有主观不适，纳食及睡眠可，小便量可，大便正常。舌质略紫暗，边无齿痕，苔白中间稍腻黄，脉沉滑略弦。辅助检查：尿常规pro(3+)bld(-)，24小时尿蛋白定量1.74g/24h，血TP52.6g/L，ALB32.5g/L，TC6.76mmol/L，TG2.82mmol/L，肝肾功及电解质、血糖、双肾B超均正常。详问追问病因得知2年余前与妻离异，曾一度情绪失落，上网熬夜无度引发本病。

既往无其它病史

中医诊断：水肿（瘀水互结）

西医诊断：慢性肾小球肾炎（膜性肾病）

病因病机分析：杜老认为患者初因情志不遂，气机郁滞，致瘀血内生，后因瘀血未及时化解，瘀阻水道，水路不通泛溢肌肤，发为水肿，病程日久，水瘀互结于内，影响三焦通调、肾之封藏，则精微不固，随尿而下。

治则：活血化瘀、利水消肿。

方药：桃红四物汤合五皮饮加减。

      桃仁10g       红花10g        地龙10g       水蛭3g                  

川芎9g        生薏米20g      白茅根30g     茯苓20g                    

茯苓皮20g     大腹皮15g      蒲黄15g（包） 陈皮10g                     

泽兰泻各15g   玉米须20g      黄芪20g       生大黄5g（单包后入）

                5剂，水煎服，日一剂。

服药医嘱：低盐饮食，忌食辛辣油腻。

2017年06月11日二诊。

患者诉服首剂后出现腹泻2次，无腹痛，后再服腹泻减轻，纳眠均可，尿量较前增多，双下肢水肿明显减轻。舌质转淡，苔腻减轻，脉沉滑。

上方减生大黄，加石苇30g，5剂，水煎服，日一剂。

2017年06月16日三诊。

患者水肿已不显，未再腹泻，纳眠可，尿量如前，舌质淡，苔腻减轻，脉沉有力。

复查尿常规pro（2+）。

守上方7剂。

2017年06月23日四诊。

患者水肿消失，无主观不适，舌质转淡，苔稍腻不黄，脉象如前。复查尿pro（+），血ALB35.6g/L，

上方减利水药加炒白术15g，山药30g顾护脾胃，防气随津脱。整方如下：

      桃仁10g        红花10g       地龙10g       水蛭3g

      川芎9g         生薏米20g     白茅根30 g     茯苓20g

      蒲黄15g（包）  陈皮10g       泽兰15g       玉米须20g

      黄芪20g        炒白术15g     山药30g

           10剂，水煎服，日一剂。

2017年07月04日五诊

患者水肿消失，舌脉如前，复查尿pro（-），血浆白蛋白正常，24小时尿蛋白定量0.26g/24h，

血脂亦降。上方10剂巩固善后，并嘱平素保持适当锻炼，忌久卧懒床及熬夜。

后随访多次复诊尿蛋白(-)，已正常上班工作。

病案分析：膜性肾病是各种病理类型的肾小球肾炎当中最易并发血栓、栓塞的一种，抗凝是常规治疗，十分重要。对本例患者，杜老教诲：患者当属“瘀血不去，其水乃成”。患者舌质紫暗辨瘀血存在，瘀血不去，水路不通，纯用利水，反增血瘀，治疗当中当瘀水并重，始能收效。追问杜老首方加生大黄何意？答曰：血行迟滞，日久成瘀，水瘀互结，道路不通，生大黄能祛瘀血，泻积滞，患者虽有水肿，但正气不虚，使用生大黄有“引经开路”之意，使瘀浊水湿从二便而出，收效甚速。

 指导老师：杜纪鸣