口渴、消瘦10余年，全身乏力伴双下肢水肿1月

李某，男，48岁，农民，山东济宁梁山县。2018年07月16日来诊。

主诉：口渴、消瘦10余年，全身乏力伴双下肢水肿1月。

现病史：患者10余年前因口渴、消瘦，诊为2型糖尿病史，口服药物治疗，血糖控制不理想，1年前查尿蛋白阳性，未注意针对性治疗，1月前患者出现全身乏力，双下肢水肿，至医院查尿糖（2+）蛋白（3+）,空腹血糖14.1mmol/L，血肌酐210.3umol/L，尿素氮9.6mmol/L,以糖尿病肾病治疗，效查，今求治于杜老。症见：全身水肿，腰以下肿甚，腰酸腿软，四肢不温，小便短少，大便溏薄，舌淡，苔白腻，脉沉细无力。查体：测BP150/95mmHg，面色晄白，眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音，心率92次/分，律齐，腹水征（+）,双下肢重度凹陷性水肿。

既往无其它病史。

中医诊断：虚劳（脾肾阳虚）

西医诊断：糖尿病肾病（5期）

病因病机分析：消渴日久，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿内停。

方药：济生肾气丸加减。

      制附子9g     桂枝9g     炙黄芪30g   山药30g

      牛膝9g       猪苓15g    泽泻15g     山芋肉10g

      芡实30g      白术12g    木香10g     茯苓30g

      益母草20g    砂仁10g    党参9g      甘草6g

                   7剂  水煎服  日一剂。

同时给予门冬胰岛素30注射液早晚餐前14、12u皮下注射控制血糖。

2018年07月23日二诊。

患者水肿减轻，小便量增多，乏力减轻，大便成型，仍有腰酸感，舌淡，苔稍白腻，脉沉细，复查空腹血糖6.3mmol/L。上方加桑寄生12g、丝瓜络20g、酒大黄10g、连翘20g。10剂。

2018年08月01日三诊。

患者诸症皆明显减轻。尿蛋白（2+），尿糖消失，复查血肌酐151umol/L，尿素氮7.6mmol/L，。

改成药济生肾气丸浓缩丸维持治疗2月，随访病情稳定。

病案分析：杜老认为糖尿病肾病早期以气阴两虚为主，随病情进展，阴损及阳，出现脾肾阳虚，则见面色晄白、倦怠乏力、畏寒肢冷、纳差便溏等临床表现，治疗上应注意温阳利水，此阶段是糖尿病肾病治疗的重点阶段，如果治疗得当，残余肾功能还可以得以最大程度的工作，延缓肾衰进展，如果尿蛋白控制不理想，水肿加重，极易短期内进入尿毒症期。

                                                       指导老师：杜纪鸣