颜面浮肿3天

姜某，男，12岁，学生，山东济宁。2018年10月05日来诊。

主诉：颜面浮肿3天。

现病史：患者家属代诉10天前感冒，在当地卫生室给予口服抗药物治疗（具体不祥），感冒症状减轻。3天前，患者突然出现眼睑浮肿，又予静滴药物治疗2天，不效，水肿加重，今来诊。症见：颜面浮肿，鼻塞流浊涕，咳嗽咽痛，咳少量黄痰，无发热，恶风，尿少，无肉眼血尿，大便正常，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。尿常规：pro(2+)bld(3+)。查24小时尿蛋白定量0.43g/d，肝功、血脂、血糖正常，抗“o”阳性，血清C3明显下降，肾功：尿素氮：13.7mmol/L，肌酐63.5umol/L。测T36.7℃，Bp140/95mmHg，扁桃体I°肿大，咽部无充血，双肺呼吸音粗，无啰音，心率90次/分，律齐，双下肢无水肿。

既往体健。

中医诊断：水肿（风热水肿）

西医诊断：急性肾小球肾炎。

病因病机分析：外感风热之邪，入里化热，肺气失宣，水气不得宣散，蕴聚于内。

治则：疏风清热，利水消肿。

方药：银翘散加减。

      金银花9g    连翘10g      荆芥9g     浮萍9g

      板蓝根9g    白茅根20g    小蓟15g    前胡8g

      桔梗9g      芦根10g      杏仁10g    茯苓10g

      陈皮9g      茯苓皮12g    仙鹤草9g   白术9g  

                   5剂  水煎服  日一剂。

2018年10月09日二诊。

患者颜面浮肿减轻，尿量增多，咽痛减轻，咳嗽减轻，痰色由黄转白，舌淡红，苔薄，脉浮数。上方继服5剂。

2018年10月14日三诊。

患者颜面浮肿消失，咽痛消失，咳痰量少色白，纳食稍差，舌淡白，苔薄腻，脉细，复查尿常规：pro(+)bld(+)，尿素氮正常。上方改炒白术12g，再予5剂。

2018年10月19日四诊。

患者水肿消失，扁桃体已不大，咽部无充血，尿检正常，舌淡，苔白腻，脉濡细。处方：

苍术10g     黄精10g      防风10g      党参10g  

炒白术10g    山药20g     女贞子20g   白茅根20

炒薏米20g    黄芪20g     鹿含草9g    佩兰9g

焦三仙各10g

                 10剂  水煎服  日一剂。

后再来诊，以上方加减调理一月余，尿检及肾功无异常，随访未再复发。

病案分析：本病案是以银翘散加减治疗急性肾小球肾炎风热水肿的病案。临床以感冒为常见诱因，经7-10的潜伏期后突然出现颜面水肿并见咳嗽，咽痛，尿少，舌淡红，苔薄黄，脉浮数者。本案急性期以银翘散合茯苓、茯苓皮、陈皮加减治疗，因势利导，待急性期症状缓解后，见纳差，苔白腻，予苍术、佩兰、炒薏米、焦三仙健脾燥湿，并予防风、党参益正抗邪，巩固善后。   

                                                           指导老师：杜纪鸣