颜面浮肿1天

陆某，男，14岁，学生，山东济宁。2018年11月19日来诊。

主诉：颜面浮肿1天。

现病史：患者1周前淋雨后感冒发热，口服感冒清热颗粒、双黄连口服液治疗，感冒症状减轻，但仍全身酸乏无力。1天前，患者突然出现颜面浮肿，至济宁市第一人民医院查尿常规：pro（2+）bid（3+），今日转求至我院。症见：颜面浮肿，倦怠乏力，纳差，尿少，腹胀，咳嗽，咳少量白痰，无发热恶寒，无肉眼血尿，大便稀溏，舌淡，苔白腻，脉沉细。查24小时尿蛋白定量0.83g/d，肝功、血脂、血糖正常，血清C3明显下降，肾功正常。测T36.3℃，Bp125/75mmHg，扁桃体不大，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，无啰音，心率78次/分，律齐，双下肢轻度水肿。

既往体健。

中医诊断：水肿（寒湿困脾）

西医诊断：急性肾小球肾炎。

病因病机分析：寒湿内留，溢于肌肤则水肿；湿阻气机，运化失常，则纳差、腹胀、便溏。

治则：散寒燥湿，利水消肿。

方药：胃苓汤加减。

      陈皮9g      苍术10g      厚朴9g     腹皮12g

      砂仁9g      白茅根30g    小蓟15g    山药20g

      党参9g      茯苓12g      茯苓皮12g  蒲黄炭9g

     白术9g      前胡9g       紫苏6g     冬瓜皮10g

                   5剂  水煎服  日一剂。

2018年11月23日二诊。

患者浮肿减轻，尿量增多，咳嗽减轻，痰少不宜咳出，腹胀明显减轻，舌淡白，苔腻减轻，脉沉细。上方加蜜百部9g、紫苑9g，5剂。

2018年11月28日三诊。

患者颜面浮肿明显减轻，咳嗽消失，纳食明显好转，腹胀消失，舌淡白，苔薄腻，脉细，复查尿常规：pro(2+)bld(+)，上方减厚朴，加芡实20g，再予7剂。

2018年12月05日四诊。

患者水肿乏力症状消失，纳食正常，复查尿常规pro（+）bld(+)，舌淡，苔薄，脉滑有力。处方：

苍术9g        黄精10g     防风10g     党参10g  

炒白术10g     山药20g     白茅根20g   茜草9g

黄芪20g       鹿含草9g    女贞子12g   泽兰9g

薏苡仁15g     车前草12g   芡实20g

                 10剂  水煎服  日一剂。

后再来诊，以上方加减调理1月，尿检正常，未再复发。

病案分析：本病案是以急性肾小球肾炎寒湿证的典型病案。临床以淋雨涉水，外感寒湿，内留为患而发病，临床除颜面水肿外，下肢及腰腹部软组织处亦可见水肿，主要以倦怠乏力、纳差腹胀、便溏为主要表现。本案急性期以平胃散合五苓散或五皮饮加减治疗，因势利导，待急性期症状缓解后，需注意控制患者持续性尿蛋白及血尿，健脾祛湿，扶正与祛邪兼顾，以善其后。   

                                                             指导老师：杜纪鸣