腰酸乏力伴头晕耳鸣10余年

姚某，男，65岁，农民，山东济宁市曲阜时庄。2019年02月23日来诊。

主诉：腰酸乏力伴头晕耳鸣10余年，纳差恶心2月。

现病史：患者10余年前出现腰酸乏力并头晕耳鸣，未注意诊治。2月前，患者无明显诱因出现纳差、恶心，测BP180/100mmHg，查血发现血肌酐278.8umol/L，尿素氮23.6mmol/L，诊为慢性肾衰竭，给予尿毒清、药用炭、硝苯地平缓释片、碳酸氢钠片、促红细胞生成素等治疗，症状缓解不明显，今转求至杜老，症见：腰酸乏力，头晕耳鸣，恶心呕吐，不思饮食，面色萎黄，心烦少寐，口中尿味，大便干，舌淡红，苔少，脉沉细。查体：测BP165/100mmHg，心肺（-），腹软不痛，双下肢不肿。复查血BUN26.2mmol/L，Scr290.2umol/L。B超示双肾缩小、皮质变薄。

既往高血压病史20余年，间断服药，血压控制不理想。

中医诊断：虚劳（肝肾阴虚）

西医诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期）2.高血压病

病因病机分析：肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢则头晕耳鸣；肾虚腰府不充，则腰酸乏力；肾虚，蒸腾无力，则夜尿多；肾失蒸腾，溺毒潴留，则恶心呕吐、口中尿味。

治则：补益肝肾、滋阴熄风。

方药：杞菊地黄汤加减。

     枸杞子15g    菊花12g    茯苓15g     熟地6g  

     六月雪20g    蛇舌草9g   土茯苓12g   木香9g

     砂仁9g       白术12g    泽泻10g     丹皮12g

     当归9g       乌药12g    山萸肉10g   生大黄9g       

                    5剂  水煎服 日一剂。

2019年02月28日二诊。

患者恶心呕吐减轻，纳食好转，腰酸乏力减轻，头晕耳鸣发作明显减少，大便2次/日，干稀适中，舌淡，见薄白苔，脉沉细，脉上方继服7剂。同时配合中药肾宁2号200ml于家中保留灌肠，每日一次，12天一个灌肠疗程。

2019年03月04日三诊。

患者恶心呕吐消失，纳食正常，口中尿味明显减少，头晕耳鸣消失，舌淡红，苔薄腻，脉滑细。以上方加减口服配合肾宁2号灌肠治疗1月余，复查血肌酐188umol，尿素氮16.4mmol/L，病情稳定。

病案分析：杜老教诲慢性肾衰竭病机多为本虚标实，虚实夹杂。辨证应以正虚为纲，以邪实为目，本案患者腰酸乏力、头晕耳鸣、心烦不寐、舌红少苔均为肝肾阴虚之象，故处以杞菊地黄汤为主方。恶心呕吐、不思饮食、面色萎黄、口中尿味、大便干结均为溺毒内留之象。故配合以生大黄、六月雪、蛇舌草、土茯苓等降浊排毒。同时配合中药肾宁2号灌肠，加强了毒素从肠道排出的力度，故本案患者收效较显。

                                                         指导老师：杜纪鸣