双下肢反复水肿10余年

刘某某，男，42岁，工人，山东济宁市中区。2019年06月07日来诊。

主诉：双下肢反复水肿10余年，加重2天。

现病史：患者原发性肾病综合征病史10年，曾使用激素治疗3年，尿蛋白未得到有效控制，双下肢水肿反复存在。2年前患者出现肾功能异常，查血肌酐最高达214.6umol/L，1月前患者感冒后出现双下肢水肿加重，并渐及全身，于当地医院经用中西药治疗，肿势渐减，近2日来，患者又因劳累后水肿加重，来诊，门诊查肾功能：尿素氮19.2mmol/L，肌酐412umol/L。遂收入院治疗。请杜老查看病人，症见：颜面及双下肢俱肿，按之如泥，小便短少，腰酸乏力，气短，纳呆泛恶，口中尿味，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。查体：测BP160/100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律规整，腹软不痛，双下肢重度凹陷性水肿。双肾B超示弥漫性损害。

既往无其它病史。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚）

西医诊断：慢性肾衰竭（失代偿期）

病因病机分析：肾病日久，元阳亏虚，命门火衰，水失所主，泛溢肌肤则水肿；肾病及脾，脾阳亏虚，运化无力，水湿中阻则纳呆泛恶；肾失蒸腾，溺毒潴留，随浊气上泛，则见口中尿味。

治则：温阳健脾、利水消肿。

方药：真武汤合实脾饮加减。

     制附子10g   干姜6g    姜皮20g    茯苓20g

白术15g     木香9g    木瓜12g    草果仁6g

腹皮18g     六月雪15g 杜仲15g    水蛭5g

地龙6g      生大黄8g（后入）

                     5剂  水煎服 日一剂。

同时配合结肠透析2号方（生大黄20g、制附子9g、细辛3g、大黄炭30g、当归10g、丹参15g、六月雪30g）水煎200ml保留灌肠，每日一次。

2019年06月13日二诊。

患者水肿较前稍减，腰酸乏力减轻，尿量增多，仍觉乏力，大便稍稀，舌胖有齿痕，苔腻减轻，脉沉细，上方加党参12g、泽泻15g、生黄芪30g，5剂。继续保留灌肠。

2019年06月17日三诊。

患者水肿明显减轻，纳食好转，乏力减轻，尿量增多，口中尿味减轻，舌淡胖，齿痕减轻，苔薄腻，脉沉细。上方再予5剂。

2019年06月21日四诊

患者临床症状明显缓解，复查复查肾功：尿素氮12.3mmol/L，肌酐358.2umol/L，好转出院。后门诊中药调理，正气渐复，给予结肠透析1号方于家中间断灌肠，随访半年，血肌酐维持在310umol/左右。

病案分析：本案是杜老运用中药口服+灌肠治疗慢性肾功能衰竭的典型病案，患者症见下肢水肿，凹陷不复，小便短少，腰酸乏力，气短，纳呆泛恶，口中尿味，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。中医辨证为脾肾阳虚，杜老处以真武汤合实脾饮为主方扶正，酌加生大黄、六月雪及中药灌肠，以降浊毒。正气渐复后，中药配合结肠透析1号方，攻补兼施，起到了稳定病情的良好作用。

                                                        指导老师：杜纪鸣