双下肢水肿反复发作2年

住址

山东省汶上县

病历号或

住院号

初诊日期

 2017-09-11

病历摘要

主诉：双下肢水肿反复发作2年，加重1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，至医院就诊查见血压升高，及尿蛋白阳性、血肌酐升高，予硝苯地平缓释片、尿毒清颗粒等药物治疗效果不佳，水肿仍反复发作，血压未能控制达标。1周前患者再次出现双下肢水肿，且水肿较前明显，来诊。就诊症见：双下肢水肿，头部有沉重感，口苦欲呕，面黄欠光泽，形壮体实，尿黄，大便粘滞。舌胖，苔黄厚腻，脉滑。血压150/100mmHg，尿常规：蛋白质3＋。肾功：BUN：15.88mmol/L，Cr：206μmol/L。泌尿系B超：双肾实质回声增强。

病因病机

分析

湿毒中阻，气血不畅

中医诊断

疾病诊断

⑴水肿

⑵

⑶

证候诊断

⑴湿毒中阻

⑵

⑶

治则治法

和中化浊，行气活血

代表方剂

藿朴夏苓汤加减

方药或其它治疗方法

藿香叶9g    厚朴9g    姜半夏10g    茯苓15g

砂仁6g      佛手10g   川芎15g      当归15g

玉米须15g   大黄6g（后下）

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴慢性肾小球肾炎

  慢性肾衰竭

⑵

⑶

西医治疗

贝那普利10mg po q12h

阿魏酸哌嗪100mg po tid

灵芝健肾胶囊（院内制剂）3粒 po tid

一诊

双下肢水肿减轻，头重、干呕消失，面色较前润泽。舌淡苔薄黄，脉滑稍弱。血压140/90mmHg，尿常规：蛋白质1＋。

湿毒化，气血欲行。

上方加覆盆子15g。7剂。

二诊

水肿消失，血压130/80mmHg。尿蛋白0.5g/d。肾功：BUN：6.58mmol/L，Cr：140μmol/L。

气血流通。

上方去藿香叶、砂仁，10剂善后。

诊疗效果评价

疗效满意

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