双下肢、双上睑水肿5天

住址

山东省济宁市市中区

病历号或

住院号

初诊日期

2017-11-10

病历摘要

主诉：双下肢、双上睑水肿5天。

现病史：患者2年前因双手多关节肿痛诊断为类风湿关节炎，未予正规治疗。患者2周前因关节痛加重在某“诊所”就诊，接受中药治疗（成分不明），关节痛有所减轻，但5天前开始出现双下肢、双上睑水肿5天，至我院肾病科就诊，入院。入院时患者双下肢、双上睑水肿，乏力，伴食欲减退，口中泛恶，舌淡胖有齿痕，苔黄稍腻，脉沉。Bp：130/100mmHg。尿常规：隐血＋。肾功：BUN：11.05mmol/L、泌尿系B超示双肾实质回声增强。

病因病机

分析

脾虚湿盛，困阻中焦

中医诊断

疾病诊断

⑴水肿

⑵

⑶

证候诊断

⑴湿热中阻

⑵

⑶

治则治法

健脾益气，化湿清热

代表方剂

清中汤加减

方药或其它治疗方法

清半夏12g  陈皮12g      茯苓15g    枳实12g

黄连12g    白豆蔻6g     黄芩12g    当归12g

白茅根18g  苏叶9g       党参10g    白术10g

竹茹9g     虎杖15g

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴药物性肾损害

⑵类风湿关节炎

⑶

西医治疗

一诊

双下肢、双上睑水肿消失，食欲正常，Bp：130/80mmHg。尿常规：正常。肾功：BUN：8.21mmol/L。

上方加丹参15g。7剂。

二诊

双下肢、双上睑水肿消失，Bp：125/80mmHg。尿常规：正常。肾功：BUN：4.03mmol/L。泌尿系B超正常。

转至风湿病科治疗类风湿关节炎。

三诊

诊疗效果评价

疗效满意

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