体检发现蛋白尿1年

住址

山东省微山县

病历号或

住院号

初诊日期

2017-12-23

病历摘要

主诉：体检发现蛋白尿1年。

现病史：患者1年前体检中发现蛋白尿，曾接受多种中西药物治疗，蛋白尿未有明显减少，尿蛋白多在2~3g/d之间。现来诊，就诊时查尿常规示蛋白2+，尿蛋白定量2.2g/d，乏力，自汗，畏寒，舌淡胖苔白，脉濡软。无其他自觉症状，无水肿及高血压。

病因病机

分析

脾气虚弱，湿邪下注

中医诊断

疾病诊断

⑴尿浊

⑵

⑶

证候诊断

⑴脾气虚弱 

⑵

⑶

治则治法

健脾补气，固涩升提

代表方剂

四君子汤加减

方药或其它治疗方法

党参12g    白术12g    茯苓10g    炙甘草6g

黄芪15g    山药15g    莲须10g    金樱子10g

陈皮9g

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴隐匿型肾小球肾炎

⑵

⑶

西医治疗

一诊

尿蛋白定量1.3g/d，体力明显改善，自汗减少。舌淡苔白，脉濡。

脾气得补

上方大枣3枚，川芎12g，7剂。

二诊

尿蛋白定量0.5g/d，体力好。舌淡苔白，脉平和。

脾气得充

以上方加减善后，随访1年尿蛋白稳定在0.5g/d以下。

三诊

诊疗效果评价

显效

专家点评