双眼睑浮肿2天

住址

山东省嘉祥县

病历号或

住院号

初诊日期

2018-01-05

病历摘要

主诉：双眼睑浮肿2天。

现病史：患者2天前晨起后出现双眼睑浮肿，在当地诊所输液治疗1天不效，来诊。就诊症见：双眼睑浮肿，精神差，尿量较平时减少，血压120/90mmHg，舌淡红，苔薄黄，脉浮略数。尿常规：蛋白质2＋，潜血2＋，ASO：402IU/L,C3:0.26g/L

病因病机

分析

风湿在表，水液泛溢，兼有里热

中医诊断

疾病诊断

⑴水肿

⑵

⑶

证候诊断

⑴风水相搏

⑵

⑶

治则治法

宣肺利水、健脾清热

代表方剂

越婢加术汤加减

方药或其它治疗方法

生麻黄6g    炒白术9g    生姜10g    连翘9g

荆芥6g      淡豆豉6g    桑白皮12g  茯苓皮15g

黄芩9g      陈皮6g

                                      4剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴急性肾小球肾炎

⑵

⑶

西医治疗

青霉素320万U入液  ivgtt bid

氢氯噻嗪10mg po bid

螺内酯10mg po bid

一诊

水肿明显减轻。舌淡红，苔薄黄，脉略数

肺气宣，水肿减。

上方加大腹皮12g、川芎12g。5剂。

二诊

水肿完全消失。舌淡红苔薄白，脉略弦。尿常规蛋白质阴性，潜血±。

肺气舒，水肿消。

上方去麻黄，加黄芪12g。5剂。

三诊

水肿消失、血压正常。尿常规潜血±。

邪去正复。

以健脾方剂加减常服。

诊疗效果评价

2月后尿常规完全正常，疾病痊愈。

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