口腔溃疡反复发作10余年

住址

山东省鱼台县

病历号或

住院号

初诊日期

2018-07-15

病历摘要

主诉：口腔溃疡反复发作10余年，加重3天。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现口腔溃疡，经1周余自愈。后口腔溃疡即反复发作，每月1~2次。常自用西瓜霜喷剂、冰硼散、牛黄解毒片等可暂时减轻症状，但每次愈合时间仍在1周余。3天前患者再次出现口腔溃疡，共4处溃疡散布在口腔内。无眼炎及外阴病变，针刺反应阴性。抗核抗体谱诸项正常。平素口苦、胁下胀痛，睡眠差。舌红苔薄黄，脉弦。

病因病机

分析

肝气郁滞、化火上炎

中医诊断

疾病诊断

⑴口疮

⑵

⑶

证候诊断

⑴肝郁化火 

⑵

⑶

治则治法

清肝泻火，解毒疗疮

代表方剂

丹栀逍遥散加减

方药或其它治疗方法

丹皮10g    栀子10g    柴胡10g        薄荷6g

白芍10g    当归12g    茯苓12g        连翘15g

竹叶10g    黄芩10g

3剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴复发性口腔溃疡

⑵

⑶

西医治疗

一诊

1剂后疼痛消失，3剂后口腔溃疡趋近愈合。

肝火减。

上方去柴胡、当归，7剂，并嘱保持饮食睡眠规律。

二诊

服药后1年内未在发生口腔溃疡。

。

三诊

诊疗效果评价

显效

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