姓名
桓尧
性别
男
年龄
58
民族
汉
职业
农民
婚况
已婚
住址
山东省微山县
病历号或
住院号
初诊日期
2018-10-19
病历摘要
主诉:头晕、双下肢水肿反复发作4年余,加重1个月。
现病史:患者素有高血压病病史20余年,4年余之前出现头晕、双下肢水肿,以高血压肾损害给予药物治疗,症状时有反复。1个月前患者头晕、双下肢水肿加重,查血肌酐多在260μmol/L,在就近医院输液治疗不效,来诊。患者头晕、双下肢水肿,视物略模糊,舌红苔薄白,脉弦。查BUN:25.96mmol/L,Cr:288μmol/L。泌尿系B超:双肾轻度萎缩。BP:180/110mmHg。
病因病机
分析
肝肾阴虚。湿毒结聚
中医诊断
疾病诊断
⑴虚劳
⑵
⑶
证候诊断
⑴肝肾阴虚
治则治法
补益肝肾、排毒降浊
代表方剂
杞菊地黄丸加减
方药或其它治疗方法
枸杞子15g 菊花15g 生地15g 山茱萸15g
山药15g 茯苓15g 泽泻15g 石斛15g
煅牡蛎30g 白芍15g 积雪草15g 六月雪30g
川芎15g 红花10g 生大黄10g
7剂,水煎服,日一剂
西医诊断
⑴高血压肾损害
⑵慢性肾衰竭
西医治疗
硝苯地平控释片30mg q12h
缬沙坦80mg q12h
美托洛尔25mg q12h
诊疗经过
摘要
(复
诊)
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
头晕明显减轻,双下肢水肿消失。舌淡红苔薄白,脉略滑。
守上方。7剂。
二诊
自觉症状消失。BUN:10.37mmol/L,Cr:155μmol/L。BP:140/85mmHg。
三诊
诊疗效果评价
显效
按
语
及
体
会
肝肾阴虚为肾衰患者虚劳症的基本证型之一,对应方剂用杞菊地黄丸加减。
专家点评