双上睑、双下肢水肿7个月

住址

山东省嘉祥县

病历号或

住院号

初诊日期

2019-04-09

病历摘要

主诉：双上睑、双下肢水肿7个月。

现病史：患者7个月前出现双上睑、双下肢水肿，至医院检查诊断为肾病综合征、病理为微小病变型肾病，即开始口服激素治疗。约治疗2个月时患者尿蛋白完全转阴。后患者在一次受凉后发现蛋白尿复发，此后即多次出现蛋白尿复发，每次复发均伴有双上睑及双下肢水肿。常因病情反复增减激素剂量。现患者为求进一步诊治来诊。就诊症见：双上睑、双下肢水肿，乏力，中满，纳食少，大便偏稀。舌淡胖暗，苔白腻，脉沉细。，尿常规：蛋白质2＋,24小时尿蛋白2.2g。肾功、泌尿系B超无异常。

病因病机

分析

水湿蔓延，脾虚挟瘀

中医诊断

疾病诊断

⑴水肿

⑵

⑶

证候诊断

⑴水湿浸渍

⑵

⑶

治则治法

行水化湿，健脾活血

代表方剂

五皮饮加减

方药或其它治疗方法

大腹皮15g    生姜皮30g    茯苓皮15g     陈皮10g

桑白皮15g    川芎15g      丹参15g       桃仁9g

白术15g      山药30g      

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴肾病综合征

⑵

⑶

西医治疗

泼尼松20mg po qd

一诊

双上睑、双下肢水肿消失，体力改善。舌淡红苔薄黄，脉略弦。尿常规：蛋白质±。

上方加连翘10g。7剂。

二诊

双上睑、双下肢水肿消失。舌淡红苔薄白，脉略弦。尿常规诸项阴性。

继以本方加减善后。经6个月后激素完全停用，继服中药3个月。此后随访1年未复发。

三诊

诊疗效果评价

疗效满意

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