慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医诊疗方案

慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医诊疗方案

（2019年版）

【适用对象】

中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（TCD 编码: BNS142）。

西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）。

【诊断标准】

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997]。

诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。

2.西医诊断标准

参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。

慢性肾脏病定义：1.肾损害≧3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3个月，有或无肾损害。

病期诊断

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为：

1.CKD1期

2.CKD2期

3.CKD3期

4.CKD4期

5.CKD5期

 (二)证候诊断

参照2010年国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》颁布的慢性肾衰中医诊疗方案制定。

本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。

1.正虚诸证

①脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

 ②脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

③气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

④肝肾阴虚证

主症：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。 

次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

⑤阴阳两虚证

主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软。 

次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

2.邪实诸证

①湿浊（毒）证

主症：恶心呕吐，口有氨味，肢体困重，食少纳呆。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

②湿热证

主症：恶心呕吐，身体困重，食少纳呆，口干，口苦。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

③水气证

主症：全身或下肢浮肿，尿量少。

次症：心悸、气促，甚则不能平卧。

④血瘀证

主症：面色晦暗，腰痛。

次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。   

【中医药综合治疗方案】

（一）辨证论治口服中药汤剂、中成药

1.正虚诸证

（1）脾肾气虚证

治法：补益脾肾

推荐方药：加味四君子汤加减。党参、黄芪、白术、淮山药、茯苓、杜仲、桑寄生等。

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师补肾学术思想的临床应用。方中党参、黄芪、白术补益脾气，山药、杜仲、桑寄生补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

中成药：灵芝健肾胶囊、肾宁合剂、黄芪注射液等。

（2）脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

推荐方药：真武汤加减。附子、生姜、白术、茯苓、白芍等。

方义：方中附子、生姜补脾肾阳气，白术、茯苓健脾利湿，以泄代补，白芍反佐，制约附子燥热。

中成药：桂附地黄丸、参附注射液等。

（3）气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山药、茯苓、丹皮等。

方义：方中党参、黄芪补益脾气，六味地黄汤滋养肾阴，共奏气阴双补功。

中成药：六味地黄丸、生脉注射液等。

（4）肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。

方义：方中六味地黄汤补益肾阴，二至丸滋补肝阴，共奏肝肾双补之功。

中成药：杞菊地黄丸、生脉注射液等。

（5）阴阳两虚证 

治法：阴阳双补

推荐方药：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂（另焗）、丹皮、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山药、女贞子、旱莲草、熟附子（先煎）等。

 方义：方中金匮肾气丸补益肾阳，二至丸滋补肝肾之阴，共奏阴阳双补之功。

 中成药：金贵肾气丸。

 2.邪实诸证

（1）湿浊（毒）证

治法：疏泄三焦、泄浊蠲毒

推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、六月雪、土茯苓等。        

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、利水祛湿学术思想的临床应用。方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦湿浊，大黄、枳实通腑泄浊，六月雪、土茯苓泄浊解毒，共奏疏泄三焦、泄浊蠲毒之功。

中成药：尿毒清颗粒、肾宁合剂、肾康注射液等。

（2）湿热证 

治法：疏泄三焦、清热利湿

推荐方药：蒿芩清胆汤加减。青蒿、黄芩、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、泽泻、车前草、大黄等。

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、清利湿热学术思想的临床应用。方中青蒿、黄芩、半夏疏泄三焦湿热，陈皮、枳实、竹茹、大黄通腑泄浊，茯苓、泽泻、车前草清利湿热，共奏疏泄三焦、清利湿热之功。

中成药：黄葵胶囊、炎琥宁注射液等。

（3）水气证

治法：行气利水

推荐方药：强心汤合五皮饮。丹参、郁金、黄精、葶苈子、大腹皮、陈皮、茯苓皮、桑白皮、生姜皮等。

方义：方中大腹皮泻腹中之水、桑白皮泻心肺之水、茯苓皮、生姜皮泻皮间之水，陈皮行气助利水。强心汤为省级名中医王祥生主任医师治疗水肿病经验方，丹参、郁金、黄精、葶苈子合用具有活血利水，改善心功能的作用。

（4）血瘀证

治法：活血利水、通络消癥

 推荐方药：当归芍药散合抵当汤加减。当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、白术、桃仁、大黄、水蛭、莪术等。        

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师活血利水、通络消癥学术思想的临床应用。方中当归、赤芍、川芎活血，茯苓、泽泻、白术利水，桃仁、大黄、水蛭、莪术通络消癥。

中成药：阿魏酸哌嗪片、尿毒清颗粒、丹参注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液、肾康注射液等。 

（二）中医特色治疗

1、中药辨证结肠透析疗法

本疗法体现了省级名中医王祥生主任医师三联疗法治疗慢性肾衰的临床应用学术思想。实证偏重者：透析1号方（大黄、大黄炭、丹参、三七粉、白花蛇舌草、槐米、公英）200ｍl保留灌肠1-2小时，每天1次或肾宁合剂200ｍl保留灌肠1-2小时，每天1次。虚证偏重者：透析2号方（大黄、大黄炭、丹参、三七粉、附子、细辛）200ml保留灌肠1-2小时，每天1次，两周1疗程。

2、中药离子导入疗法

本疗法体现了省级名中医王祥生主任医师三联疗法治疗慢性肾衰的临床应用学术思想。选用中药活血方（桃仁、透骨草、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威灵仙为主方）或丹参注射液、双黄连注射液双肾区渗透导入，每日1次，两周1疗程。

3、中药熏洗疗法

本方案体现了省级名中医王祥生主任医师三联疗法治疗慢性肾衰的临床应用学术思想。湿浊瘀血重者选用清利活血方（白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓各60g，穿山龙、雷公藤各30g,丹参、莪术、桃仁各30g,艾叶20g）。用法：上药装入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏后温洗双足，每日1次，一剂可用2-3次，两周为1疗程，病情稳定后可改为2-3日熏泡脚一次。

4、中医穴位注射疗法

选用黄芪注射液0.5ml，选取足三里穴两侧交替穴位注射，每日1次，两周1疗程。

5、中药穴位贴敷疗法

肾衰方（桃仁、莪术、三七粉、大黄、山慈菇、半夏、黄芩、白芥子饮片）研磨为极细粉末混匀后用食醋、生姜汁、清水等混合调制成一角硬币大小的药饼，于每晚睡前贴敷于双侧肾腧穴、涌泉穴，每日1次，2周一疗程。

6、耳穴压豆

取心、肾、交感、内分泌、肾上腺，将表面光滑近以圆球状的中药王不留行籽贴于0.6*0.6cm的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次，每次1-2min。每次贴后保持3-7天。

（三）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。

（四）西医治疗

主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。

当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。  

客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，人民卫生出版社，2011 年）：

I.eGFR(肾小球滤过率)≤5ml/min/1.73m²（EPI 公式换算）；

II.血钾≥6.5mmol/L；

Ⅲ.二氧化碳结合力≤13mmol/L；

主观标准：

I.尿毒症性心包炎或胸膜炎；

II.尿毒症性脑病；

Ⅲ.充血性心力衰竭或难治性高血压；

Ⅳ.明显的出血倾向；

Ⅴ.持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低）

【护理调摄】

1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。

2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。

3.健康指导：CKD4～5期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。

【疗效评价】

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。

（一）评价标准

1.症状疗效判定标准

（1）显效

①临床症状积分减少≥60％。

②内生肌酐清除率增加≥20％。

③血肌酐降低≥20％。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

（2）有效

①临床症状积分减少≥30％。

②内生肌酐清除率增加≥10％。

③血肌酐降低≥10％。

④治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。

以上①项必备，其他具备l项，即可判定。

（3）稳定

①临床症状有所改善，积分减少＜30％。

②内生肌酐清除率无降低，或增加＜10％。

③血肌酐无增加，或降低＜10％。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

（4）无效

①临床症状无改善或加重。

②内生肌酐清除率降低。

③血肌酐增加。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

2.证候疗效判定标准

临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

注：计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

3.主要症状的疗效评价

主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。

4.主要检测指标的疗效评价

主要进行对内生肌酐清除率、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。

（二）评价方法

1.疾病有效率：采用内生肌酐清除率（Ccr）计算，内生肌酐清除率公式为:  Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] ，女性按计算结果×0.85。  

注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）  

2.症状有效率：根据临床积分评定(表1)。

表1 慢性肾功能衰竭症状分级量化表

舌脉：具体描述，不计分

【难点分析】

1、慢性肾衰竭病人病机复杂，多表现为正气亏虚、湿浊瘀血阻滞胶结难解，常规化湿活血方药难以取得明显疗效，需进一步挖掘经方、验方提高疗效。

2、慢性肾衰属肾病科疑难疾病，目前治疗目的为延缓疾病进展，难以根本阻断疾病进展，需多途径全方位联合治疗，亟待探索提高临床疗效的治疗方法。

【改进措施及思路】

（1）加强中药多环节、多靶点的治疗机制基础研究。如慢性肾衰竭病人多表现为湿浊瘀血胶结难解；通过挖掘国内名老中医经验、借鉴经方名方使古方今用、收集民间验方等方式总结益气扶正、利湿泄浊活血通络方剂对于气虚湿浊瘀阻证型慢性肾衰的临床疗效。

  （2）进一步挖掘整理名老中医治肾学术思想经验总结，进一步做好临床疗效观察，努力找出解决难点的方法，改进诊疗方案。如依靠我科名老中医王祥生主任医师全国优秀临床人研修的平台，在经方治肾学术思想的临床应用方面争取找出亮点，总结出经验，运用于临床诊疗方案，以期待能够阻止和延缓病情进展、控制病情反复，提高临床疗效。   

（3）探索有效的中医特色疗法、引进、挖掘新技术新疗法，探讨中药灌肠、离子导入、穴位贴敷辨证用药的准确性，在降低血清毒素、改善肾功能、抗肾纤维化方面的作用机理研究。