紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案

 紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中医内科学》（吴勉华、王新月主编，第9版，中国中医药出版社，2012年）。

诊断要点：

（1）皮肤瘀点瘀斑。

（2）血尿和（或）蛋白尿，或并见腹痛、关节疼痛，甚则便血、水肿等。

2.西医诊断标准

参考《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会主编，第1版，人民卫生出版社，2011年）。

（1）过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现。

（2）有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等。

（3）肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。

（4）肾小球滤过率eGFR＞30ml/min／1.73m²。

（二）证候诊断

1.热伤血络证

起病急，皮肤紫斑颜色鲜红，弥漫四肢、躯干部；肉眼血尿或镜下血尿，和/或蛋白尿；可伴发热，口渴，咽痛，关节痛，腰痛，腹部疼痛，或见黑便。舌质红，苔黄，脉数有力。

2.脾肾气虚证  

皮肤紫癜反复，蛋白尿、血尿，倦怠乏力，气短懒言，口淡不渴，食少纳呆，脘腹胀满，大便不实，下肢浮肿。舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。

3.肝肾阴虚证  

皮肤紫癜消退反复，血尿、蛋白尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，手足心热，大便干燥。舌红少苔，脉细数或沉细。

4.脾肾阳虚证  

皮肤紫癜消退反复，蛋白尿、血尿，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，面浮肢肿，纳差，尿少便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。

5.兼证

（1）湿热证

口干口苦，纳差腹胀，身重困倦，大便不畅或秘结，尿短赤涩痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

（2）瘀血证  

面色黧黑，皮肤瘀斑，肢体麻木，腰痛固定，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉（细）涩。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.热伤血络证

治法：清热凉血

①推荐方药：犀角地黄汤或清营汤加减。药物组成：水牛角^先煎、生地、丹皮、玄参、赤芍、黄芩、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、金银花、连翘、白茅根、小蓟、生甘草等。

2.脾肾气虚证

治法：健脾益肾

①推荐方药：六君子汤合六味地黄汤加减。药物组成：人参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、炙甘草等。

3.肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

①推荐方药：知柏地黄丸加减。药物组成：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板^先煎、女贞子、旱莲草等。

4.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

①推荐方药：真武汤合补中益气汤加减。药物组成：茯苓、炒白术、白芍、制附子^先煎、黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、车前子^包煎、生姜、炙甘草等。

5.兼证

（1）湿热证

治法：清热除湿

①推荐方药：三仁汤加减。药物组成：薏苡仁、白蔻仁^后下、杏仁、厚朴、通草、法半夏、滑石^包煎、淡竹叶等。

（2）瘀血证

治法：化瘀止血

①推荐方药：桃红四物汤加减。药物组成：桃仁、红花、生地黄、川芎、当归、赤芍、丹皮、小蓟、生蒲黄^包煎等。

（二）其他中医特色疗法

1.中药敷贴疗法

药物：对于体质偏阴虚的患者，选用滋阴、清热、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成药贴；对于体质偏阳虚的患者，选用温阳、益气、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成药贴。

方法：坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应的穴位，每次4～6贴，每次敷药时间2～6小时，每日1次，7天为一疗程。常用穴位：肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海等。

2.中药离子导入：对腰痛明显者，可予中药辨证方离子导入患处，每日1次，每次20分钟。

3.耳穴压豆：对失眠不寐者，可取耳穴心、肾、神门、皮质下等；对腰酸、腰痛者，可取耳穴腰骶、肾等。将王不留行籽或磁珠贴压，上述耳穴(单侧)分别各贴置一块，间隔1～2天后撕去，贴另一耳穴，反复交替。每次揉按各穴共20分钟左右，以加强刺激。

4.中药保留灌肠：对大便干结者，可予中药辨证方，浓煎取汁约100～200ml待温度至39～40℃时以灌肠器灌入肠道，保留30min后排出，每日1次。

（三）西药治疗

参考中华医学会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（2011年）及改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）（2012年）肾小球肾炎临床实践指南。具体包括：（1）对紫癜性肾炎伴有持续蛋白尿＞0.5～1g/d/1.73m²的患者视血压的情况应用ACEI/ARB治疗；（2）对紫癜性肾炎经ACEI/ARB治疗后蛋白尿持续>1g/d/1.73m²且eGFR＞50ml/min/1.73m²的患者，可给予糖皮质激素治疗6个月；表现为肾病综合征型新月体性紫癜性肾炎的患者，使用糖皮质激素及环磷酰胺治疗；（3）对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施。

（四）护理调摄要点

1.饮食：以清淡为宜，忌辛辣、肥甘厚味及烟酒，避免进食诱发紫癜的食物。

2.皮肤护理：严密观察紫癜的部位、颜色及消退时间，保持皮肤清洁干燥，避免接触诱发紫癜的异物。

3.生活护理：起居有节，劳逸适度，预防外感。

4.情志护理：保持心情舒畅，避免焦躁及抑郁等不良情绪。

5.起居：合理安排休息，积极预防感冒，注意随季节变化及时增减衣被;冬季室温最好保持在20摄氏度左右，以免因室外温差过大而引起感冒或加重病情。

三、疗效评价

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准

临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，<95%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2.西医疗效评价标准

临床痊愈：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失；尿红细胞消失，尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量<0.2g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

显效：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失；尿红细胞减少≥50%，尿蛋白减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

有效：上述症状与体征明显好转；尿红细胞减少≥25%，尿蛋白减少≥25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。

无效：未达到上述标准。

（二）评价方法

1.中医主要症状积分表

2.中医证候积分疗效评定标准

中医疗效指数=[（治疗前总积分－治疗后总积分）÷治疗前总积分]×100%。（尼莫地平法）

3.实验室检查指标

包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白定量、肾功能检测等。