肾劳（慢性间质性肾炎）中医诊疗方案

肾劳（慢性间质性肾炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：

（1）夜尿量增多是诊断肾劳的重要依据。

（2）病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。常伴倦怠乏力、小便清长，腰痛或腰膝酸软。

（3）排除其他引起夜尿量增多的疾病。

2．西医诊断：参照陈楠主编《肾小管间质肾病诊疗新技术》、董德长主编《实用肾脏病学》确定诊断。

（1）有慢性肾盂肾炎、肾移植慢性排异病史及滥用镇痛药、马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司、锂制剂等服药史；

（2）起病隐袭，以夜尿增多为首发症状，禁水12小时尿渗透压＜800mOsm/ kg·H₂O； 

（3）尿改变轻微，尿常规检查尿蛋白±～++，可有尿糖阳性（空腹血糖正常）；

（4）血肌酐升高而无明显水肿；

（5）贫血出现早而重，与血肌酐升高程度不成比例；

（6）不伴高尿酸血症、干燥综合征等全身性疾病及大量蛋白尿、水肿等肾小球疾病；

（7）病理检查见肾小管灶状或多灶状萎缩，肾间质灶状或多灶状纤维化伴淋巴及单核细胞浸润，肾小球无明显异常或病变相对较轻。

（二）证候诊断

1．脾肾气虚证：小便清长，夜尿增多，面色萎黄或苍白无华，倦怠乏力，嗜睡，食少纳呆，腰膝酸软，形体瘦弱。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡细。

2．气阴两虚证：腰膝酸软，夜尿增多，倦怠乏力，气短懒言，自汗或盗汗，口干或口渴，五心烦热。舌质淡红，苔少乏津，脉细数。

3．肾阳虚衰证：畏寒肢冷，夜尿增多，小便清长，倦怠乏力，腰痛。舌质淡，舌苔薄白而润，脉沉细无力。

4．寒湿困脾证：恶寒纳呆，肢体困重，夜尿增多，腹胀便溏，恶心或呕吐，倦怠乏力。舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉滑。

5．肾虚血瘀证：夜尿增多，腰膝酸软，舌下脉络瘀滞，腰痛固定，肌肤甲错，肢体麻木。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌苔白，脉细涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．脾肾气虚证

治法：健脾益肾。

推荐方药：六君子汤合水陆二仙汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药、山萸肉、菟丝子、炒杜仲、金樱子、芡实、覆盆子等。

中成药：口服金水宝胶囊、百令胶囊、黄芪颗粒等。

2．气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：参芪麦味地黄汤加减。太子参、黄芪、麦冬、五味子、旱莲草、女贞子、山萸肉、生地、山药、黄精等。

中成药：口服灯盏生脉胶囊等。

3．肾阳虚衰证

治法：温肾助阳。

推荐方药：桂附地黄汤加减。附子、肉桂、熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、炒杜仲、肉苁蓉、炒山药等。

中成药：口服金水宝胶囊、桂附地黄胶囊、右归丸等。

4．寒湿困脾证

治法：健脾化湿。

推荐方药：藿香正气汤加减。藿香、紫苏、半夏、生姜、陈皮、茯苓、炒白术、炒山药、厚朴、砂仁等。

中成药：口服藿香正气软胶囊、藿香正气口服液等。

5．肾虚血瘀证

治法：补肾活血。

推荐方药：六味地黄汤合桃红四物汤加减。熟地、山萸肉、炒山药、丹皮、仙灵脾、炒杜仲、红花、赤芍、莪术、川芎、酒大黄等。

中成药：口服金水宝胶囊、血府逐瘀胶囊等。

（二）针灸治疗

用辨证选穴的方法，对各证型选用相应的穴位进行针刺或艾灸治疗，2次/周。

1．脾肾气虚证

推荐选穴：足三里、肾俞、太溪等进行针刺或艾灸。

2．气阴两虚证

推荐选穴：三阴交、气海、足三里等进行针刺。

3．肾阳虚衰证

推荐选穴：肾俞、关元、足三里等进行针刺或艾灸。

4．寒湿困脾证

推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等进行针刺或艾灸。

5．肾虚血瘀证

推荐选穴：太溪、太冲、血海等进行针刺或艾灸。

（三）穴位注射疗法

用辨证选穴的方法，对各证型选用相应的穴位进行穴位注射治疗，2次/周。

1．脾肾气虚证

推荐选穴：足三里、肾俞、太溪等；

推荐中药注射剂：黄芪注射液。

2．气阴两虚证

推荐选穴：三阴交、气海、足三里等；

推荐中药注射剂：生脉注射液或参麦注射液。

3．肾阳虚衰证

推荐选穴：肾俞、关元、足三里等；

推荐中药注射剂：参附注射液。

4．寒湿困脾证

推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等；

推荐注射剂：维生素B₁注射液。

5．肾虚血瘀

推荐选穴：太溪、太冲、血海等；

推荐中药注射剂：灯盏细辛注射液或参附注射液。

（四）其它疗法

1．结肠透析疗法  各型均可用结肠透析机进行结肠透析治疗，2次/周。

（1）脾肾气虚证

推荐灌肠方药：党参、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。

（2）气阴两虚证

推荐灌肠方药：黄芪、生地、生地榆、煅牡蛎、生大黄等。

（3）肾阳虚衰证

推荐灌肠方药：附子、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。

（4）寒湿困脾证

推荐灌肠方药：苍术、藿香、煅牡蛎、土茯苓、生大黄等。

（5）肾虚血瘀证

推荐灌肠方药：炒杜仲、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄、红花、丹参等。

2．低频脉冲疗法  治疗设备用肾病治疗仪，2次/周。

（1）脾肾气虚证

推荐选穴：足三里、肾俞、太溪等。

（2）气阴两虚证

推荐选穴：三阴交、气海、足三里等。

（3）肾阳虚衰证

推荐选穴：肾俞、关元、足三里等。

（4）寒湿困脾证

推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等。

（5）肾虚血瘀证

推荐选穴：太溪、太冲、血海等。

（五）内科基础治疗

参考2003年美国肾脏基金会组制定的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。主要包括：慢性肾脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等治疗。

（六）护理

应注意休息，避免过度劳累。饮食以优质低蛋白、易消化食物为主，如用奶、鸡蛋、淡水鱼等，摄入量一般为0.6g/Kg·d。病室内阳光充足，防止患者感冒受寒。积极主动给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，消除恐惧心理。

三、疗效评价

国内无统一的肾劳（慢性间质性肾炎）评价标准，参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”并结合临床实际制定。

（一）评价标准

1.疾病疗效评价标准

（1）显效：症状减轻或消失，Scr下降≥30%，禁水12小时尿渗透压上升≥30%；

（2）有效：症状明显减轻，Scr下降15%～29%，禁水12小时尿渗透压上升15%～29%；

（3）无效：症状无改善或改善不明显，Scr下降＜15%，禁水12小时渗透压上升＜15%。

2．证候疗效判定标准

（1）临床控制：临床症状消失或基本消失，证候总积分较治疗前减少≥95%；

（2）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分较治疗前减少≥70%，＜95%；

（3）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分较治疗前减少≥30%，＜70%；

（4）无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；

（5）加重：临床症状、体征均有加重，证候积分无减少或增加。

3．症状或体征疗效判定标准

（1）消失：治疗后症状或体征消失；

（2）改善：治疗后症状或体征较治疗前降低1～2级（如6分下降至2分，或3分下降至1分；或6分下降至4分，4下降至2分，或3分下降至2分，2分下降至1分）；

（3）无效：治疗后症状或体征较治疗前无明显改善；

（4）加重：治疗后症状或体征较治疗前加重。

（二）评价方法

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”制定。

1．夜尿量多

0分：夜尿占全天尿量的三分之一以下；

2分：夜尿量占全天尿量的三分之一至二分之一之间；

4分：夜尿量占全天尿量的二分之一至三分之二之间；

6分：夜尿量占全天尿量的三分之二以上。

2．倦怠乏力

0分：无倦怠乏力；

2分：体力劳动即感觉乏困；

4分：可坚持轻体力劳动；

6分：勉强支持日常活动。

3．气短懒言

0分：无气短懒言；

1分：劳累后气短；

2分：一般活动即气短；

3分：懒言，不活动也气短。

4．腰痛或腰膝酸软

0分：无腰痛或腰膝酸软；

1分：偶尔发生；

2分：每天疼痛或酸软时间少于3小时；

3分：持续疼痛或酸软。