肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案

肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照戴庆麟主编的《常见肾脏病的诊断和治疗》（1960年，人民卫生出版社）。

（1）有急性肾风病史，及（或）有经常反复感冒病史。

（2）病程较长，一般为数年或数十年，颜面或全身浮肿，腰酸，眩晕，心悸，纳呆、恶心，气短，尿少等。

（3）颜面灰白虚浮，或灰黄，罩青色，面色有灰垢不净之感。肉轮暗黑，耳轮发白或焦枯，口唇、爪甲色淡，舌淡白或隐青，苔多腻，脉多沉缓无力，或沉弦无力。血压多有升高。

（4）实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型，尿素氮、肌酐正常或轻度升高。

同时具备1或2或3和4者，均可确诊为肾风。

2．西医诊断：参照中华医学会编著，陈香美主编《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（2011年第1版，人民卫生出版社）及黎磊石、刘志红主编《中国肾脏病学》（2007第1版，人民卫生出版社）确定诊断。

典型的FSGS的特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质（襻内泡沫细胞、透明滴）；严重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构，甚至出现“脐部”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgMC3沉积，IgA、IgG少见。

本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑，有助于FSGS的诊断。肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程如梗阻性肾病、反流性肾病及二醋吗啡成瘾者；甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。

（二） 证候诊断参照国家中医药管理局医政司颁布的慢性肾小球肾炎中医诊疗方案同时参照我科名老中医临床经验制定。

 1.正虚诸证

① 肺肾气虚

主症：倦怠乏力，气短懒言，易感冒，腰膝酸软。

次症：舌淡有齿痕，脉沉细

②脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

③气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

④脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

⑤肝肾阴虚证

 主症：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。 

次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

2.邪实诸证：

①风湿证：尿中泡沫增多，短期内加重；有新近出现或加重的困乏和水肿，舌红或淡红，苔薄腻，脉弦或弦细或沉。

②水湿证

   主症：全身或下肢浮肿，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

   次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

 ③湿热证

   主症：恶心呕吐，身体困重，食少纳呆，口干，口苦。

   次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

 ④血瘀证

   主症：面色晦暗，腰痛。

   次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

二、中医综合治疗方案

参照国家中医药管理局医政司颁布的慢性肾小球肾炎中医诊疗方案结合本科室学科带头人王祥生主任医师中医治肾学术思想制定

㈠、辨证论治口服中药汤剂、中成药。

    正虚诸证

  （ 1）肺肾气虚

     治法：补益肺肾

推荐方药：玉屏风散汤加减。党参、黄芪、白术、防风、淮山药、茯苓等。

方义：方中党参、黄芪、白术补益脾气，防风疏风散邪、山药补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

     中成药：百令胶囊、灵芝健肾胶囊、黄芪注射液等。

（2）脾肾气虚证 

     治法：补益脾肾

推荐方药：加味四君子汤加减。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、杜仲等。

方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师补肾学术思想的临床应用。方中党参、黄芪、白术补益脾气，山药、杜仲补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

     中成药：百令胶囊、灵芝健肾胶囊、黄芪注射液等

（3）气阴两虚证 

   治法：益气养阴

   推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮等。

   方义：方中党参、黄芪补益脾气，六味地黄汤滋养肾阴，共奏气阴双补之功。

中成药：六味地黄丸、生脉注射液等。

（4）脾肾阳虚证

      治法：温补脾肾

     推荐方药：真武汤加减。附子、生姜、白术、茯苓、白芍等。

     方义：方中附子、生姜补脾肾阳气，白术、茯苓健脾利湿，以泄代补，白芍反佐，制约附子燥热。

中成药：桂附地黄丸、参附注射液等。

（5）肝肾阴虚证

   治法：滋补肝肾

   推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。

   方义：方中六味地黄汤补益肾阴，二至丸滋补肝阴，共奏肝肾双补之功。

中成药：杞菊地黄丸、生脉注射液等。

2.邪实诸证

（1）风湿证

治法：祛风除湿

推荐方药：防己黄芪汤加减，黄芪、汉防己、茯苓、白术、穿山龙、炒僵蚕、徐长卿、青风藤、雷公藤等。

方义：方中黄芪、茯苓、白术益气健脾祛湿，汉防己、穿山龙、炒僵蚕、徐长卿、青风藤、雷公藤等祛风利湿。

中成药：雷公藤多甙片、昆仙胶囊。

 （2）水湿证

     治法：疏泄三焦、利水渗湿

     推荐方药：柴苓汤加减。柴胡、黄芩、半夏、茯苓、泽泻、白术、猪苓、桂枝等。        

     方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、利水祛湿学术思想的临床应用。方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦水湿，五苓散利水渗湿，共奏疏泄三焦、利水渗湿之功。

中成药：灵芝健肾胶囊、雷公藤多甙片等。

（3）湿热证 

    治法：疏泄三焦、清热利湿

    推荐方药：小柴胡汤合五味消毒饮加减。柴胡、黄芩、半夏、金银花、连翘、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲等。        

    方义：方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦湿邪，金银花、连翘、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲清热利湿。

中成药：黄葵胶囊、雷公藤多甙片、炎琥宁注射液等。

（4）血瘀证

     治法：活血利水

     推荐方药：当归芍药散。当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、白术等。        

     方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师气血水同治、活血利水学术思想的临床应用。方中当归、赤芍、川芎活血，茯苓、泽泻、白术利湿，因血不利则为水，水行则血畅。

中成药：阿魏酸哌嗪片、丹参注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液、肾康注射液等。

㈡、中医特色治疗

1、中药离子导入疗法

本疗法体现了省级名中医王祥生主任医师中医治肾学术思想的临床应用。瘀血明显者选用中药活血方（桃仁、透骨草、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威灵仙）或丹参注射液、双黄连注射液双肾区渗透导入，每日1次，两周1疗程。

2、中药熏洗治疗

本方案体现了省级名中医王祥生主任医师中医治肾学术思想的临床应用。水湿瘀血重者选用清利活血方（白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、穿山龙、雷公藤、丹参、莪术、桃仁、艾叶）。用法：上药装入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏脚后温洗双足，每日1次，一剂可用2-3次，两周为1疗程。

3、中医穴位注射疗法

选用黄芪注射液0.5ml，选取足两侧三里穴交替穴位注射，每日1次，两周为一疗程。

4、中药敷贴治疗法

水肿方（黄芪、防己、桂枝、莪术、穿山龙、雷公藤、大腹皮、白芥子饮片）研磨为极细粉末混匀后用食醋、生姜汁、清水等混合调制成一角硬币大小的药饼，于每晚睡前贴敷于双侧肾输穴、涌泉穴，每日1次，2周一疗程。

5、耳穴压豆

 取心、肾、肺、交感、内分泌、三焦，将表面光滑近以圆球状的中药王不留行籽贴于0.6*0.6cm的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次，每次1-2min。每次贴后保持3-7天。

（三）、内科基础治疗

针对入选患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。

（四）护理调摄

1．患者要充分休息，保证睡眠，避免疲劳。

2．防止感染。严防感冒，扁桃体发炎或其他上呼吸道感染以及泌尿系感染的发生。

3．要保持皮肤清洁，预防皮肤感染。卧床病人应经常变换体位，保持床上平整干燥，预防褥疮发生。

4．应在病情稳定2～3年后再考虑结婚，婚后也要节制房事。

5．意志精神调养，要保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

6．合理安排饮食，做到饮食有节，宜忌得当。

首先注意忌盐。水肿初起，或浮肿较甚者，应给予低盐或无盐饮食；肿势减退后，可逐渐改为低盐饮食。其次，蛋白摄入要适当控制，以低于平时三分之一或二分之一为度，并不宜食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物，忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食，过食生冷寒凉之品。

7．要谨慎用药，忌用肾毒性药物，以防药物伤肾。

8．服药时应少量多次频频饮下，有恶心呕吐时可用生姜片擦舌，以和胃降逆止呕。

三、疗效评价

国内无统一的肾风（局灶节段性肾小球硬化）评价标准，参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗原发性肾病综合征的临床研究指导原则”制定。

（一）评价标准

1．完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白转阴，尿蛋白定量持续＜0.15g/24h，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白恢复，血总胆固醇、三酰甘油基本正常，30天以内。

2．部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少≥75%，尿蛋白较治疗前减少≥50%，尿蛋白定量持续＜1.0g/24h，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油基本正常，30天以内。

3．有效：症状、证候与体征明显好转，其半定量积分值减少≥50%，尿蛋白较治疗前减少≥25%，尿蛋白定量持续在1.0～2.0g/24h，血清肾功能、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善，30天以内。

4．无效：未达到上述标准。

（二）评价方法

1．症状评级标准 根据 Stanghellini 标准按症状轻重分为四级：

0 分：无症状；

1 分：偶有症状但不明显，不影响日常工作生活；

2 分：症状较为常见，轻度影响日常工作生活；

3 分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。

2．中医证候疗效评定标准 证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

临床控制：治疗后证候疗效率≥90%；

显效：治疗后证候疗效率≥70%，＜90%；

有效：治疗后证候疗效率≥30%，＜70%；

无效：治疗后证候疗效率＜30%。