王祥生运用大柴胡汤合当归芍药散加减治疗慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是发生在各种慢性肾脏疾病基础上的渐进性出现的不可逆性肾功能减退直至衰竭的一种综合征，临床表现复杂，病情危重，已成为威胁全球人类健康的主要疾病。现代医学对慢性肾功能衰竭的发病机理研究尚未明确，其治疗上也一直缺乏有效阻止肾衰进展的药物。在非替代治疗中，低蛋白饮食结合开同、ACEI 或 ARB 制剂对肾脏具有保护作用并且可以延迟肾衰竭的进展，并且得到循证医学的支持，但其临床效果却十分有限，中晚期不得不依靠血液透析或肾移植。目前合理的积极治疗以延缓CRF的恶化速度，避免患者过早进展至终末期肾病，从而延长患者进入替代治疗的时间已成为学界共识。中医药作为 CRF保守治疗的一部分，有着不可替代的优势，可以多靶点、多途径 的防治并发症的发生发展，延缓肾功能衰退，保护残余肾，配合其他治疗方法一起改善患者症状，提高生活质量，延长寿命。王祥生是山东省名中医、济宁市 中医院肾病科学科带头人，擅长运用“疏泄三焦、活血 利水”法治疗慢性肾功能衰竭，方选大柴胡汤合当归芍药散加减，并取得了满意的临床效果，现通过临案运用举例，探讨分析以该方加减治疗慢性肾功能衰竭的中医机理及临证原则，以飨同道。 病案举例：患者陈某香，女，52 岁，多囊肾病史，3年前发现 血肌酐升高，诊为慢性肾功能衰竭，后渐进性进展，至 2017 年6月3日初诊，查血肌酐 332umol/L，尿素氮 26.2mmol/L，双肾体积增大如常人两倍，夜尿多，轻度贫血 HGB95g/L，酸中毒 AB18mmol/L，尿常规：pro（2+）、潜血（2+），血压 158/94mmHg。主诉：口中氨味重，黏腻不爽，苔厚，常刷苔以图改善，不思饮食，时时泛恶，腰酸乏力，肢体沉重感，脘腹胀满，夜尿3～4次，大便干。查见面色晦黄，眼睑微肿，口气氨味明显，舌淡，散在瘀斑，边布少许齿痕，苔白厚腻，中间微黄，脉沉细涩。西医诊断为慢性肾功能衰竭（失代偿期）、 肾性贫血、肾性高血压；多囊肾。给予低优质蛋白饮食、苯磺酸氨氯地平降压、口服叶酸片及铁剂纠正贫血、碳酸氢钠片纠正酸中毒、百令胶囊对症基础治疗。中医辨证为湿浊血瘀证兼脾肾气虚证，处以大柴胡汤合当归芍药散合加味四君子汤加减：柴胡 12g，黄芩 12g，半夏 9g，生大黄 8g（后下），白芍 12g，当归 15g， 川芎 15g，茯苓 15g，泽泻 20g，白花蛇舌草 30g，六月 雪 30g，炙黄芪 18g，党参 18g，炒白术 15g，砂仁 10g （后下），7 剂。患者服用 1 周后口中尿味明显减轻，黏腻感明显减轻，食欲好转，恶心乏力症状减轻，苔腻减轻，大便 2 次 /d，诉仍有轻度腹胀感，上方加木香 12g， 续用 2 周后，2017 年 06 月 24 日复查血肌酐 264umol/ L、尿素氮 16.7mmol/L，口中尿味、黏腻感基本消失，余证皆明显减轻，后以该方为基础方加减服用，病情得到很好控制。 病机探究：慢性肾功能衰竭在中医学中无具体病名，应归属于中医学中的“虚劳”“肾劳”“关格”“水肿”“癃闭”“溺毒”等病 [1]。历代中医家多将慢性肾衰的病机概括为 “本虚标实、虚实夹杂”，本虚主要为肺脾肾功能亏虚，可累及心、肝、胃、三焦等，标实以“水、湿、瘀、毒”四 种为主 [2-5]。如朱辟疆 [6]认为，早期慢性肾衰患者应 注重治疗脾肾气虚、气阴两虚，终末期治疗阴阳两虚、 气血两虚。张琪 [7] 认为论治慢性肾衰当辨标本虚实缓急，确立病急则治其标，给予化湿解毒活血法，病缓 则治其本，给予益气血健脾补肾法，虚实夹杂者标本 同治，给予健脾补肾、化湿泄浊、解毒活血的治法。杜珍芳[8]认为慢性肾衰病机以脾肾亏虚为主，脾失运化， 肾失开阖，不能升清降浊，导致湿浊内生，日久蕴热 化为浊毒，由此提出固本泄浊的治法，创立了固本泄浊饮。 王祥生是山东省名中医、全国优秀中医临床人才，济宁市中医院省级中医重点专科肾病科的学科带头人，擅长运用中医药治疗各种肾脏病。王祥生在众医家对慢性肾衰认知基础上，提出疏泄三焦、活血利水的治法，方选大柴胡汤合当归芍药散加减。大柴胡汤出自于《伤寒论》，由小柴胡汤化裁而来，除了具有和解少阳的作用外，还有内泻热结的作用。王祥生指出，取此方治疗慢性肾衰，一是取其和解之功，意同小柴胡，即调和肝脾、调和寒热、调节脾胃升降枢纽、 疏通气机；二是取其泻下之功，如伤寒大家梅国强赞小柴胡云提及：“功效既广，又能与他法相配，而衍生专方，是既宗本方之和解，又具本方之未备，如大柴胡汤，是和而兼下”[9]。王祥生认为，慢性肾衰症状早期比较隐匿，往往首先表现为胃肠道症状，时时泛恶 最为常见，此乃“溺毒”“浊毒”潴留，戕伐正气，脾胃升降枢纽开始失调的征兆，柴胡、黄芩、半夏能疏肝调 肝、疏通气机、调理脾胃升降枢纽，从而改善恶心症状。疾病后期，水湿瘀毒为患，病血病水加重，口中氨味、水肿、贫血加重，各系统脏器功能受累，表现为一派虚劳羸瘦的征象，而此三味亦能调理一身气机，使上焦得宣，中焦得和，下焦得泄，三焦通畅，气血水液 运行畅通，为调气调血、健脾补肾等他法应用创造了 前提条件。因此，用大柴胡汤做基础方是整体观念在 肾衰治疗当中的应用表现，也是整个治疗思路的点睛之处。当归芍药散出自于《金匮要略》，具有疏肝养血、 健脾利湿的作用，主治肝脾不调、枢机失和、水瘀互结之妇科病及内科杂症。王祥生指出，取此方治疗慢性肾衰，一是取其养血滋肝之功，慢性肾衰病程日久，病人常情绪低落，阴血暗耗，而该方与大柴胡汤合用，能疏肝气，解肝郁，养肝血。二是取其活血利水之功，慢性肾衰水瘀互结，壅滞三焦，此方能助大柴胡汤疏泄三焦水湿瘀毒之邪，起到事半功倍之效。 临证原则：凡是慢性肾衰，有湿浊或湿毒证和血瘀证临床表现者，皆可应用本方随证加减，其常见临床症状为，湿浊（毒）证：恶心呕吐、口中氨味、肢体困重、食少纳呆， 脘腹胀满、全身或局部水肿、口中粘腻、舌苔厚腻。血 瘀证：面色晦暗、腰痛、肢体麻木、肌肤甲错、舌质紫暗 见瘀点或瘀斑，脉涩。临证基础方：柴胡、黄芩、半夏、 生大黄、白芍、当归、川芎、茯苓、泽泻、白花蛇舌草、六月雪。加减原则：脾肾气虚者加炙黄芪、党参、炒白术； 脾肾阳虚者去半夏，加炮附子、干姜、巴戟天；肝肾阴 虚者加生地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草；阴阳俱虚者 去半夏加炮附子、干姜、生地、山萸肉等。 方药解析：柴胡、黄芩、半夏是该方最具代表性的三味药，有和解少阳之功，加上生大黄即有表里双解之效而成大柴胡，此处柴胡三味用于治疗肾衰并非取其狭义和解 少阳之效，而是取其广义和解法，即寒热并调、攻补兼 施、升降相合、表里双解之意 [10]。王祥生认为，慢性肾衰之呕吐其病机多为寒热错杂，调和寒热、恢复脾 胃气机升降、和畅中焦是关键，方中柴胡主升，半夏主降，黄芩治热，半夏治寒，寒热并调、升降相合，治疗呕吐，配伍精妙。恶心、口中氨味、口中黏腻、舌苔厚腻，乃溺毒潴留，随胃气上泛所致，调和脾胃，疏通下焦，给溺毒找出路是关键，方中大黄一味，泻下攻积， 使溺毒从大便而出，同时大黄能泄热、能活血，兼治湿瘀蕴久化热；方中六月雪、白花蛇舌草清热解毒利湿， 为大黄之使药，专为溺毒而设。肢体困重、脘腹胀满、 全身或局部水肿、面色晦暗、腰部刺痛是气血水液运行受阻所致，而三焦乃气之通行、水液运行之要道 [11]， 若三焦为湿浊溺毒所阻，则气机失畅，水液泛滥，发为水肿，气不行则血瘀，故通利三焦是关键，而通利三焦的关键在疏通气机，即调“肝”疏“肝”。方中柴胡三味调肝疏肝、调畅气机，凸显一个“和”字，为治一身气机之要药。方中当归、白芍养血调肝，茯苓、白术、 泽泻健脾化湿利水，川芎行气活血，药仅六味，既能活血，又能利水，共奏肝脾同调、血水同治之功。同时茯苓、泽泻疏通下焦水道，有利尿之效，配合大黄，促进 溺毒从二便排出。纵观全方，既能调肝和胃，又能疏 泄三焦，又能活血利水，立法着眼全局，充分体现了从 “肝”“三焦”“湿浊血瘀”治疗慢性肾衰的学术思想， 为年轻医师在运用中医药治疗疾病的思路和方法上作出了启迪和引领作用。