病案--水肿（肾病综合征）

金某，女，48岁，2019年8月23日初诊，因“肾病综合征病史5年，小便淋漓不畅伴双下肢水肿加重2天。”来诊。患者诉既往肾病综合征反复发作病史5年，服用甲泼尼龙片治疗3月至今，自服用激素后食量大增，体重增加10公斤，平素饥饿感明显，大便干，2到3天一行，2天前无明显诱因出现小便淋漓涩痛，灼热感明显，双下肢水肿加重，今来诊。现症见双下肢中度凹陷性水肿，小便淋漓涩痛，恶热喜凉，烦躁易怒，口干舌燥，舌质红，苔微黄，脉细数。尿常规检查：蛋白（+++），潜血（+），白细胞（++）。体温：37.6℃。

王祥生教授四诊合参，辨证为水热互结证，处以猪苓汤原方清热利水养阴：猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，阿胶9g（烊化），滑石9g，予3剂，水煎温服，日1剂，嘱患者注意饮食清淡。

2019年8月27日复诊，患者诉服药后小便量增多，淋漓涩痛感消失，仍有灼热感，吃凉后即出现腹泻，水肿减轻，口干舌燥的症状缓解。尿常规检查：蛋白（+），潜血（—），白细胞（—），体温：36.5℃。舌质红较之前变淡，苔白，脉细滑。

王祥生教授分析患者仍有阴虚燥热之象，处以上方，并增加滑石用量至15g，其他不变，处以3剂。并嘱咐患者注意忌食生冷油腻之品。

2019年8月30日复诊，患者诉小便灼热感消失，未再出现发热，水肿减轻明显，大便可，容易饥饿的现象缓解，舌质淡红，苔白腻，脉滑。体温恢复正常，因患者正值月经期间，故不再复查小便。

王祥生教授分析患者长期服用激素，此为属阳热之品，势必加重患者阳明之热，嘱患者平素饮食注意清淡，限制摄入量，适当增加活动量，将上方滑石减量为9g，继续服用5剂，经期可继续服用。饮食注意清淡，忌食辛辣刺激油腻之品。

2019年9月1日电话回访，患者诉病情未再反复，水肿明显缓解，多次于当地医院复查尿常规，均未见异常，意于激素停用后继续喝中药治疗巩固。

  按：王祥生教授结合《伤寒论》原文分析，猪苓汤所致之证出自阳明病篇，是阳明病误下伤阴后，出现的水热互结证，既有热证，也有阴伤证，此案例中患者长期服用激素阳热之品，阳明之热，灼伤肾阴，导致阴液不足，同时阳明之热与内停之水饮相互结合，出现水热互结证，与猪苓汤证原文不谋而合，故处以原方。小便淋漓涩痛、发热、口干舌燥是为热伤阴津之证，阴虚内热，热扰心神，故出现烦躁易怒，猪苓汤既是利水之剂，但利水的同时又不伤阴，因此患者阳明之热未除，燥热之象仍存在时，猪苓汤原方可以服用至11剂。