痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案

痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案

诊疗方案说明：适用于痛风肾病（尿酸性肾病）CKD1-3期的患者。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照《中医肾脏病学》（沈庆法主编，上海中医药大学出版社，2007年）。

痛风肾病诊断依据：尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频，神疲乏力，腰酸腰痛，关节肿胀或不利，甚至呕恶频作，口有尿臭等主要症状。

2．西医诊断：参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。

（1）多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。

（2）男性血尿酸>417µmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357µmol/L（6.0mg/ml）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）。

（3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。

（4）肾小球滤过率≥30ml/min。

（5）排除继发性尿酸性肾病。

（二）证候诊断

本病以本虚为主或可兼标实证（1～2个），临床常见证候如下：

1．本证

（1）脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

（2）脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

（3）气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

（4）阴阳两虚证阴阳两虚证

主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软。 

次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

2．标证

（1）湿热内蕴证：四肢沉重，关节灼热肿痛。皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

（2）瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按。面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。  

（3）寒湿痹阻证：关节冷痛重着，遇寒加重，得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。  

（4）痰浊内阻证：关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

根据本病以本虚为主，兼见标实的特点，治疗以治本为主或标本同治。

1．本证

（1）脾肾气虚证

治法：健脾益肾。

推荐方药：参芪地黄汤加减。熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊等。

（2）脾肾阳虚证

治法：温补脾肾。

推荐方药：金匮肾气丸合参苓白术散加减。熟附子、茯苓、山药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。

中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等

（3）气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：清心莲子饮加减。黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。

中成药：清心莲子丸等。

（4）阴阳两虚证

治法：滋阴助阳。

推荐方药：金匮肾气丸加减。熟地、山药、山芋、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等。

中成药：金匮肾气丸等。

2．标证

（1）湿热内蕴证

治法：清热利湿、通络止痛。

推荐方药：四妙丸加减。威灵仙、牛膝、苍术、黄柏、豨签草、海桐皮、青风藤、络石藤等。

中成药：黄葵胶囊、四妙丸等。

（2）瘀血阻络证

治法：活血化瘀、通络止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙等。

中成药：血府逐瘀丸等。

（3）寒湿痹阻证

治法：温阳散寒，除湿止痛。

推荐方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝、制附片、白芍、知母、黄芪、细辛、苍术、白术、甘草等。

中成药：小活络丹等。

（4）痰浊内阻证

治法：温化痰饮，泄浊通络。

推荐方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减。茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术、甘草等。

中成药：二陈丸等。

（二）静脉滴注中成药注射剂

伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或疏血通注射液、红花注射液。

（三）针灸疗法

火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者。

五输穴是人体的特定穴，分布在四肢肘膝以下，与痛风病变部位吻合。主穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。

（四）外治法

局部红肿外敷：（1）金黄膏；（2）黄连膏与消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，适量外用。

（五）其他治疗

1．中药保留灌肠：适用于血肌酐升高且大便不通畅患者，方药如下：大黄、牡蛎、丹参、坤草、蒲公英等。

2．中药结肠净化：适用于早中期慢性肾衰竭患者，辨证选择不同方剂。每次30分钟，10～14次为1疗程，可连续做1～2个疗程。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。

（1）湿热内蕴证

方药：大黄、黄连、黄芩、半夏、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

（2）瘀血阻络证

方药：桃仁、丹参、赤芍、当归、大黄、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

（3）脾肾气虚或脾肾阳虚证

方药：黄芪、党参、六月雪、大黄、丹参、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

3．中药离子导入，适用于尿酸性肾病出现关节肿胀疼痛。

方药：白芷、连翘、黄柏、苍术、薏米、牛膝、大黄、姜黄、南星、。

（六）内科基础治疗。

对症降压、调脂、纠正贫血、调整离子紊乱、通便排毒等。

（七）护理调摄

1．低嘌呤饮食

牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖及多数蔬菜含嘌呤较少，患者应尽量选择这类食物。含嘌呤高的食物有动物的内脏、各种肉汤、鱼类，如鱼卵、虾、沙丁鱼、鹅及酵母等应禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、猪肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆类、芦笋等一般不宜食。

2．调摄情志

紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神刺激会诱发本病发作。因此，应加强心理疏导，减慢行为节奏，设法消除各种心理压力，保持心情舒畅。

3．多饮水，碱化尿液

多饮水，每天尿量2000ml以上。同时，碱化尿液，多吃蔬菜类食物，必要时可口服碳酸氢钠或 12.5%枸橼酸钾，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之间。但是尿液的长期碱化，又会产生磷酸盐、钙盐沉着的可能性，故应避免长期过度碱化。

4．关节疼痛的护理

适当抬高患部关节，让患部休息，局部红肿热痛剧烈，用碎冰袋外敷，亦可用清热解毒、活血祛瘀的中草药研末外敷。

5．并发尿路结石护理

水分可帮助尿酸排出体外，减少沉积，如无水肿，可多饮水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意碱化尿液，以减少结石发作。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。

1．证候疗效判定标准

（1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2．疾病疗效判定标准

（1）临床控制：临床症状、体征消失；血尿酸降至正常，肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常

（2）显效：临床症状、体征明显改善；血尿酸较前低>20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降50%以上；尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少≥40%，尿红细胞减少≥3个/HP或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%。

（3）有效：临床症状、体征均有好转；血尿酸较前降低>10%、＜20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降>20%、＜50%，尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＜40%；尿红细胞减少＜3个/HP或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少＜40%。

（4）无效：临床症状、体征改善不明显或无改善；血尿酸与治疗前无明显变化，血肌酐、尿素氮较原来下降＜20%或病情恶化，尿液实验室检查均无改善或加重。

（二）评价方法

证候积分判定标准：主要症状疲倦乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿多，水肿，腰痛，畏寒肢冷，肢体困重，关节刺痛、痛有定处、拒按，肢体麻木，关节发冷，屈伸不利，食少纳呆，恶心，口中粘腻每周记录1次，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，症状消失计0分。

1．疲倦乏力

轻度：偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动。

中度：一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动。

重度：休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动。

2．腰膝酸软

轻度：腰膝酸软偶见，劳累后出现，工作活动仍正常。

中度：腰膝酸软隐隐，休息缓解，可一般工作。

重度：腰膝酸软明显，不能多站、多行，休息时亦有，影响活动。

3．头晕

轻度：轻微，偶尔发生，不影响正常活动及工作。

中度：较重，活动时出现，休息可安。

重度：严重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作。

4．耳鸣

轻度：耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力。

中度：耳鸣较重，经常出现，持续数分钟，轻度影响听力。

重度：耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠。

5．夜尿多

轻度：夜尿2次。

中度：夜尿3～4次。

重度：夜尿5次以上。

6．水肿

轻度：晨起眼睑水肿。

中度：眼睑及双下肢水肿。

重度：全身水肿。

7．腰痛

轻度：腰部隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受。

中度：腰部刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作。

重度：腰部刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活。

8．畏寒肢冷

轻度：手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现。

中度：经常出现怕冷，比一般人明显，夜晚出现。

重度：全身明显怕冷，着衣较常人差一季节。

9．肢体困重

轻度：肢体有困重感，尚未影响活动。

中度：肢体沉重，活动费力。

重度：肢体沉重如裹，活动困难。

10．关节刺痛、痛有定处，拒按

轻度：偶尔发生，半小时内可自行缓解。

中度：每天疼痛时间少于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解。

重度：持续疼痛，疼痛难忍，拒按，需服止痛药才可缓解。

11．肢体麻木

轻度：手足麻木。

中度：四肢麻木。

重度：全身麻木。

12．关节发冷

轻度：仅关节恶风寒，触之不凉。

中度：关节恶风寒，触之凉，喜温。

重度：关节恶风寒明显，常加衣保护。

13．屈伸不利

轻度：关节活动轻度受限，关节活动范围减少＜1/3。

中度：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3。

重度：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3，甚或僵直。

14．食少纳呆

轻度：食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4。

中度：食欲不振，口味不香，食量减少1/4～1/2。

重度：食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上。

15．恶心

轻度：每日泛恶1～2次。

中度：每日泛恶3～4次。

重度：频频泛恶，每日4次以上。

16．口中粘腻

轻度：微感口中粘腻，不影响食欲。

中度：口中粘腻，影响食欲下降。

重度：口中粘腻难受，不欲饮食。