水肿病（肾病综合征）中医诊疗方案

水肿病（肾病综合征）中医诊疗方案

【适用对象】

中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD编码：BNS010）

西医诊断：第一诊断为原发性肾病综合征（TCD-10编码：NO4.900）

【疾病名称】

水肿病（肾病综合征N04.900）是以大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、低白蛋白血症（≤30g/L）、水肿和高脂血症为主要表现的一组临床证候群。本病多属中医“水肿病”范畴。

【诊断标准】

（一）疾病诊断

1.参照2008年中医药管理局立项，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》西医疾病部分原发性肾病综合征诊断标准。

2.西医诊断标准：参照《内科学》第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008 年）。

（1）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量≥3.5g/24h。

（2）低蛋白血症，血浆白蛋白≤30g/L。

（3）高脂血症。

（4）颜面、四肢、甚至全身浮肿，浮肿程度可轻可重。其中第1、2条是必备条件。

肾病综合征诊断成立后，尚需进一步明确是原发性，还是继发性肾病综合征，以及病理诊断。

（二）证候诊断

本病可分为邪实证及正虚证，临床上多表现为虚实夹杂，邪实包括风水、水湿、湿热、瘀血，正虚包括脾肾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚，肝肾阴虚。

1.正虚诸证

① 脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

②脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

③气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

④肝肾阴虚证

主症：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

2.邪实证

①风水证

主证：眼睑水肿，继而发展至全身水肿，多有恶寒、发热、咽痛。

次症：舌苔薄白或薄黄，脉浮，偏风热者滑数，偏风寒者紧，水肿甚者亦可见沉脉。

②水湿证

主症：全身或下肢浮肿，恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

③湿热证

主症：恶心呕吐，身体困重，食少纳呆，口干，口苦。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 

④血瘀证

主症：面色晦暗，腰痛。

次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

【中医药综合治疗】

（一）辨证论治口服中药汤剂、中成药。

1.正虚诸证

（1）脾肾气虚证

治法：补益脾肾

推荐方药：加味四君子汤加减。党参、黄芪、白术、淮山药、茯苓、杜仲等。

方义：方中党参、黄芪、白术补益脾气，山药、杜仲补益肾气，茯苓健脾利湿，以泄代补。

中成药：百令胶囊、灵芝健肾胶囊、黄芪注射液等。

（2）脾肾阳虚证

治法：益气温阳、补肾培本

推荐方药：补肾汤加减。生黄芪、仙灵脾、石苇、熟附子、川芎、红花、当归、川续断、怀牛膝。

方义：黄芪甘温利水；仙灵脾辛甘性热，温补肾阳；附子辛热，补阳益火，温中焦，暖下元。石韦甘平，利水通淋。川芎、红花、当归活血化瘀，治久病血瘀。川续断、怀牛膝补肾强腰膝。

中成药：桂附地黄丸、参附注射液等。

（3）气阴两虚证

   治法：益气养阴

   推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山药、茯苓、丹皮等。

   方义：方中党参、黄芪补益脾气，六味地黄汤滋养肾阴，共奏气阴双补之功。

中成药：六味地黄丸、生脉注射液等。

（4）肝肾阴虚证

   治法：滋补肝肾

   推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。

   方义：方中六味地黄汤补益肾阴，二至丸滋补肝阴，共奏肝肾双补之功。

中成药：杞菊地黄丸、生脉注射液等。

2.邪实诸证

（1）风水证

治法：祛风寒、行水湿；或祛风热，行水湿

   方药：风寒为主者用麻杏五皮饮加减： 麻黄、杏仁、陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑自皮、大腹皮。

   方义：方中麻黄、杏仁疏风散寒、宣肺利水，桑白皮泻肺利水，陈皮、大腹皮行气利水，茯苓皮、生姜皮泻皮下之水。

风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄、石膏、杏仁、连翘、桑白皮、赤小豆、生姜。

方义：方中麻黄配石膏、杏仁宣肺泄热利水，桑白皮泻肺利水，连翘、赤小豆清热利湿，生姜皮宣散水邪。

中成药：感冒清热颗粒、玉屏风颗粒。

（2）水湿证

   治法：疏泄三焦、利水渗湿

   推荐方药：柴苓汤加减。柴胡、黄芩、半夏、茯苓、泽泻、白术、猪苓、桂枝等。        

   方义：本治疗方案体现了省级名中医王祥生主任医师疏泄三焦、利水祛湿学术思想的临床应用。方中柴胡、黄芩、半夏疏泄三焦，五苓散利水渗湿，共奏疏泄三焦、利水渗湿之功。

中成药：灵芝健肾胶囊、雷公藤多甙片等。

（3）湿热证

   治法：清热利湿解毒

推荐方药：清利和络方加减。金银花、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鬼箭羽、穿山龙、青风藤、茯苓、泽泻、车前草等。        

方义：方中金银花、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鬼箭羽、穿山龙、青风藤清热解毒；茯苓、泽泻、车前草利湿健脾。

中成药：黄葵胶囊、雷公藤多甙片、炎琥宁注射液等。

（4）血瘀证

   治法：活血化瘀

   推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等。        

   方义：方中当归活血养血、赤芍、川芎活血行气，桃仁、红花活血通络。

中成药：阿魏酸哌嗪片、丹参注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液。

（二）中医特色治疗

1.中药离子导入疗法

本疗法体现了省级名中医王祥生主任医师中医治肾学术思想的临床应用。瘀血明显者选用中药活血方（桃仁、透骨草、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威灵仙）或丹参注射液双肾区渗透导入，每日1次，两周1疗程。

2.中药熏洗疗法

水湿瘀血重者选用清利活血方（白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓各60g，穿山龙、雷公藤各30g,丹参、莪术、桃仁各30g,艾叶20g）。用法：上药装入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏脚后温洗双足，每日1次，一剂可用2-3次，两周为1疗程。

3.中药穴位注射疗法

选用黄芪注射液0.5ml，选取两侧足三里穴交替穴位注射，每日1次，两周为一疗程。

4.中药穴位贴敷疗法

水肿方（桃仁、莪术、三七、山慈菇、白芥子、葶苈子、车前草、桂枝）研磨为极细粉末混匀后用食醋、生姜汁、清水等混合调制成一角硬币大小的药饼，于每晚睡前贴敷于双侧肾腧穴、涌泉穴，每日1次，2周一疗程。

5.耳穴压豆

取肺、心、肾、肝、交感、内分泌、肾上腺，将表面光滑近以圆球状的中药王不留行籽贴于0.6*0.6cm的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次，每次1-2min。每次贴后保持3-7天。

(三)内科基础治疗

一般治疗如利尿消肿、控制血压、降血脂、抗凝、抗感染等。免疫抑制治疗依据病理类型不同可选糖皮质激素或联合环磷酰胺（CTX）等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)。

【护理调摄】

    1．饮食护理：低盐、低脂饮食，适当控制饮水量。

    2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

    3．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

【疗效评价】

疗效评定标准参照中华中医药学会肾病分会2006年6月在《上海中医药杂志》上发表的拟定的肾病综合症疗效标准。

（一）治愈：无明显水肿，尿蛋白阴性，血清白蛋白正常，血胆固醇及甘油三酯正常，无明显并发症。

（二）有效：水肿明显好转，尿蛋白定量＜3.5g/24小时，血清白蛋白＞30g/L,血胆固醇及甘油三酯明显降低，原有并发症消失或明显减轻。

（三）无效：水肿未见明显恢复或加重，尿蛋白定量＞3.5g/24小时，胆固醇及甘油三酯无改善或升高，出现明显并发症或原有并发症明显加重。

【难点分析】

1.中医药在减轻激素副作用、增强体质提高抗病能力防止病情反复等方面有一定疗效，但在减少控制蛋白尿，使病情在短期内缓解的作用不突出。中医药对肾病综合征的治疗仍处于一种辅助地位，现阶段肾病综合征的主要治疗手段还是依靠激素及免疫抑制剂。

2.本方案的中医治疗多从“虚”“湿”“瘀”“毒”等方面入手，在辨病辨证上缺少有特色且疗效突出的中医药思路及方法。

3.目前开展的中医特色治疗项目存在操作复杂、病人不易接受、疗效不明确等不足，还不能满足临床需求。

【改进措施】

（1）派科室骨干人员至国家级中医肾病专科进修学习，引进新技术新疗法，探索新的中医特色疗法，技术成熟后，纳入诊疗方案，提高临床疗效。

（2）查阅文献，广泛搜集治疗蛋白尿、顽固性血尿的中医药前沿疗法和手段，掌握中医药前沿动态，为下一步发展指导方向。加快治疗蛋白尿的中药制剂研发。

（3）加强中医药在治疗肾病蛋白尿方面的研究，特别是加强具有“类免疫抑制作用”的“抗风湿类”药物研究，如临床常用的成药雷公藤多甙、火把花根片、昆明山海棠片、昆仙胶囊等都具有此种作用。下一步深入研究具有抗风湿作用的青风藤、海风藤、穿山龙、鹿衔草、豨莶草、海桐皮、独活等药物在治疗蛋白尿中疗效，做好总结，将成熟经验应用于诊疗方案，提高疗效。